后入路手术治疗胫骨平台后柱骨折临床探讨

郭明锋 韩秀英 王丽萍 汪 群 王东军

（大庆总医院集团大庆龙南医院暨齐齐哈尔医学院第五附属医院 黑龙江 大庆 163000）

胫骨平台骨折占全身骨折1%，其中胫骨平台后柱骨折更加少见，我科于2008年3月至2012年5月，对16例胫骨平台后柱骨折采用Carlson后入路锁定钢板内固定治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组16例，其中男13例，女3例；年龄27－55岁，平均40岁，高处坠落伤10例，交通伤6例，均为闭合性骨折。所有患者入院后均行膝关节正侧位X线片、MRI扫描及三维重建，明确骨折部位类型、关节面是否塌陷、有无合并半月板及韧带损伤。本组均为胫骨后柱骨折，两例伴有半月板后角损伤，术中给予修复。根据患肢软组织肿胀消退情况，确定手术时间，采用Carlson后入路行手术治疗，T型锁定加压钛板内固定。

1.2 手术方法：患者俯卧位，轻度屈膝，麻醉显效后，根据骨折位置及移位程度，按照标准Carlson后外侧、后内侧或后外侧和后内侧联合入路。后外侧切口起于膝关节平面上股二头肌肌腱的内侧缘至腓骨小头下方，股二头肌腱内侧分离腓总神经和股二头肌腱向外侧牵拉保护，注意牵拉力量及距离。钝性分离向内侧牵拉腓肠肌外侧头，打开关节囊可探查外侧半月板后角及骨折的情况。如骨折移位较大，腓骨小头防碍复位，可切除部分腓骨小头。后内侧切口切开后钝性分离腓肠肌内侧头的内侧缘，向内侧牵开股薄肌和半腱肌，分离比目鱼肌与腓肠肌内侧头并牵向外侧，打开关节囊可探查内侧半月板及骨折复位情况。如为双侧后髁骨折可行后内外侧联合入路。复位骨折，将3.5mm系列桡骨远端“T”型支撑钢板或胫骨平台支撑钢板塑形后紧贴在胫骨平台后侧，从后向前螺钉固定。内固定满意后修复切开的关节囊、肌肉，关节囊外常规放置引流，

1.3 术后处理：术后用弹力绷带加压包扎固定24小时，术后第二天开始行股四头肌等长收缩和踝关节背伸、跖屈运动。第3周开始行膝关节主动屈伸功能锻炼。术后8～12周患肢不负重扶拐行走，3个月后部分负重行走，直至骨折完全愈合。骨折愈合后以美国HSS膝关节评分进行膝关节功能评估。

2 结果

本组均获随访，术后随访6～15个月，平均11个月。所有患者伤口均一期愈合，无感染、皮肤坏死，未出现神经及血管损伤，15例患者均获得骨性愈合，愈合时间12～16周。骨折愈合后HSS评分72～94分，平均85.3分。

3 讨论

胫骨平台后髁骨折是一种比较少见的骨折类型，近年来在临床重新认识该骨折的发生机制，胫骨平台后侧骨折的损伤机制主要为膝关节屈曲位受到轴向暴力造成胫骨平台后髁在冠状面上的劈裂［1］，诊断通常不难。AO及Schatzker分类系统均未包括后柱冠状位劈裂骨折，国内罗丛风等根据CT图像，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱和后侧柱，将后侧胫骨平台骨折纳入分型系统，对手术入路的选择有指导意义。目前国内认为适应症：对于胫骨平台后柱骨折、骨折线与冠状面＜30°或骨折块在后柱范围内且小于平台前后径的1／4，采取后侧入路复位平台骨折和塌陷；前内侧柱和前外侧柱骨折考虑前内、前外入路；后外侧并前外或前内侧骨折考虑使用前后联合入路［2］。选择后内或后外侧入路还应兼顾软组织损伤情况、有无合并ACL韧带损伤和半月板损伤等，选择最合适的入路，体现个性化的理念。

胫骨平台有约10°左右的后倾角。后柱骨折时从后侧入路进行骨折复位，以后方支撑钢板固定，有效地对抗了平台向后下方移位的趋势。从生物力学角度考虑，利用合理的内固定物可提供同等腓骨支撑效果［3］可以很好的对抗膝关节屈曲时所受剪切应力［4］，力学稳定效果更好，提供更好的生物力学环境。

有学者认为对于胫骨平台骨折而言，手术的关键是防止内翻和恢复膝关节的力线，其次才是恢复关节面的平整［5］，在胫骨后柱内外侧髁均骨折时会导致胫骨平台增宽，会造成胫骨的机械轴相对股骨的机械轴向外侧平移，改变了内侧平台和外侧平台负荷，加速关节软骨的磨损，导致预后差和骨关节炎发病率增高。需要手术中，将内、外侧平台加压固定为一整体，恢复平台的宽度。

胫骨平台后髁骨折治疗经膝关节的后内、外侧入路可保护软组织及骨膜血运并能充分暴露胫骨平台后髁骨折端，达到良好骨折复位和坚强内固定，综合患者整体情况，制订合适的功能锻炼方案，能取得满意预后。

［1］顾新丰，匡勇.经后侧入路治疗胫骨平台后侧骨折伴后交叉韧带止点骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（4）：378－379

［2］罗从风，陈健，孙辉.胫骨平台后柱骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2008，9：804

［3］Browner B，Jupiter JB，Levine AM，et al.Skeletal Trauma［M］.3rded.Saunders，2003：133－146

［4］彭阿钦.骨折手术治疗原则［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2007：346－347

［5］Rademakers MV，Kerkhoffs GMMJ，Sierevelt IN，et al.Operative treatment of 109tibial plateau fractures：five－to 27－year followup results.J Orthop Trauma，2007，21：5～10