钻孔与开颅去骨瓣减压治疗高血压脑出血适应症探讨

刘沛涛 乔景尊 张亚磊 谢运涛

(漯河市第二人民医院神经外科 462000)

高血压脑出血是脑血管疾病的高发病常见病，治疗方法多，选择最科学的治疗，对高血压脑出血病人最大限度的康复，减少病人家庭的负担，减轻社会的压力，很有益［1］。我们将高血压脑出血病人进一步分类，分别选择不同的手术方式，取得了良好的效果，现报告如下。

资料与方法

1．一般临床资料:随机选择74 例脑出血病人，年龄45 ～87岁，平均66 岁;性别男:女=3:2;出血量20 ～80 ml;GCS 评分3 ～13 分。根据接诊时伴和不伴有广泛或半球脑水肿分为2 组:1 组35 例病人，脑出血伴有局部脑水肿。2 组39 例脑出血伴有广泛脑水肿或半球脑水肿。

2．治疗方法:1 组35 例，高血压脑出血病人不伴有大脑半球脑水肿，出血量达手术指征(基底节区≥30 ml，丘脑≥10 ml，小脑≥10 ml，皮层下≥30 ml，额叶颞叶≥20 ml)，入院后行钻孔脑内血肿清除术，选眉间上9．0 cm，旁开3．0 cm，钻孔，对准血肿中心置入一次性颅脑引流管，回抽抽出血凝块和不凝血液。快速起到减压作用，固定、保留引流管。24 小时后行尿激酶冲管每8h一次，3 天后拔管，血肿基本排完，或留少量血肿。2 组37 例，高血压脑出血病人伴有大脑半球脑水肿，出血量达手术指征(基底节区≥30ml，丘脑≥10 ml，小脑≥10 ml，皮层下≥30 ml，额叶颞叶≥20 ml)，入院后行开颅去骨瓣减压颅内血肿清除术。选病变侧额颞顶瓣，颞中回后部进入血肿腔清除血肿，充分止血，去除骨瓣。

3．疗效评定标准:根据ADL(日常生活能力)分级:Ⅰ级，完全恢复日常生活能力;Ⅱ级，部分恢复不可进行生活;Ⅲ级，需人帮助，扶拐可走;Ⅳ级，卧床但保持意识;V 级，植物生存状态。

结 果

1．组术后病人GCS 分大于等于术前34 人，低于术前1 人(穿次置管后有活动性出血)，术后半年病人Ⅰ级3 人，Ⅱ级13人，Ⅲ级18 人，Ⅳ级1 人，Ⅴ级0 人。2 组术后半年ADL 分级Ⅰ级0 人，Ⅱ级1 人，Ⅲ级10 人，Ⅳ级23 人，Ⅴ级2 人，死亡3 人。

讨 论

1．高血压脑出血是高血压严重并发症之一，其致死率、致残率较高，严重危害人的生命。根据出血部位可分为:①基底节区脑出血;②丘脑出血;③脑干出血;④小脑出血;⑤皮层下出血。

2．手术指征:①基底节出血出血量≥30 ml;②丘脑出血≥10 ml;③小脑出血≥10 ml;④皮层下出血≥30 ml;⑤额颞叶出血量≥20 ml。

3．手术方法选择:已达到手术指征的病人采取哪种手术方式能够使病人达到最大限度的恢复状态至关重要。高血压脑出血可能对机体造成的以下危害:①血肿压迫脑实质致脑细胞水肿坏死导致病人死亡或遗留严重后遗症。②脑水肿严重颅内压升高危及生命。③脑缺血出现损伤脑组织加重病情。根据病情，单纯脑内血肿合并局部轻微脑水肿。给予清除血肿即可达到要解决的问题。脑内血肿合并大脑半球或广泛脑水肿，单纯清除血肿不能解决水肿对机体造成的危害，需行去骨瓣减压。

4．钻孔脑内血肿引流术的优点:可在局麻下进行;操作简单;创伤小;及时;对老年多病的病人也适合;费用低恢复快更能提高生存质量。缺点:对活动性出血不能彻底止血;血肿质地韧时不能及时吸除血肿。

5．开颅血肿清除术+去骨瓣减压术的优点:能够减轻脑水肿带来的危害;能够彻底止血，特别对那些有活动性出血的。缺点:创伤大;费用高;对高龄病人风险大。

总之，根据患者自身病情，采取不同的手术方式，可以很好的提高高血压脑出血患者的生存率，死亡率。

1 Julian Youmans，王任直(主译)． 尤曼斯神经外科学［M］． 第二卷． 北京:人民卫生出版社，2009:1377 -1407．