塞来昔布在老年人全髋关节置换围术期超前镇痛的疗效评估

魏玉红

(郑州大学附属洛阳中心医院麻醉科 河南洛阳 471000)

随着人们对生活质量要求及医疗水平的提高，老年人人工全髋关节置换术越来越普及。但术后疼痛往往影响患者的康复训练，进而影响髋关节功能恢复，因而围术期镇痛更受重视。超前镇痛是在伤害性应激作用于机体之前采取措施，防止外周和中枢神经的敏感化，达到减少或消除伤害性刺激引起的疼痛［1、2］。本文旨在观察塞来昔布超前镇痛对老年人全髋关节置换手术患者围手术期镇痛的效果。

资料与方法

1．一般资料:分析自2010 年2 月至2011 年2 月我院收治的择期连续硬膜外麻醉下行全髋关节置换术患者60 例，ASA 分级为I ～II 级。其中男35 例，女25 例;年龄60 ～75 岁;体质量45 ～75 k。术前简易智能状态量表(MMSE)评分均＞23 分，并作为基线。所有患者均无严重心、肺、肾及神经系统疾患，无严重视觉及听觉功能障碍，无神经系统和精神疾病，无长期服用镇痛药和镇静药史，无酗酒史或药物依赖史。按照随机双盲原则将60 例患者分为对照组(A 组)和塞来昔布组(B)组，每组各30 例。两组一般情况差异无统计学意义(P ＞0．05)，有可比性，本研究已经医院伦理委员会批准，患者术前均已签署麻醉知情同意书。

2．麻醉方法:塞来昔布超前镇痛组(B 组)术前8 h，即患者手术禁食前首次给药塞来昔布400 mg，手术后6 h 再次给药200mg，术后2 d，塞来昔布200 mg 2 次/d(200 mg/粒，辉瑞制药有限公司生产);对照组术前不给药。所有患者均采用连续硬膜外麻醉，阻滞平面为T8 平面以下。术中监测生命体征及心电图。两组均于术后麻醉药物作用消失后使用PCIA(舒芬太尼2ug/kg×体重+生理盐水100 ml。以2 mL/h 持续泵入。)维持手术后48 h。术后根据患者疼痛情况必要时加用芬太尼0．2ug/kg。

3．评价指标:分别于术前1 d(T0)、术后1 h(T1)、4 h(T2)、24 h(T3)、72 h(T4)时抽取外周静脉血样3 ml，采用放射免疫法检测血浆皮质醇(Cor)浓度;术后72 h 内采用MMSE 评分评价认知功能，记录术后认知功能障碍(POCD)的发生情况。记录术后PCIA 用量以及芬太尼补救用药情况。

4．统计学处理:采用SPSS 13．0 统计软件进行分析处理，计量资料以(x±s)表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t 检验，计数资料比较采用X2检验，P ＜0．05表示差异有统计学意义。

结 果

1．两组患者麻醉前后血浆皮质醇浓度水平比较:两组病人T0 时血浆Cor 浓度差异无统计学意义［(218 ±27)ng/ml 和(209±26)ng/ml，P ＞0．05］;与T0 时比较，T1、T2 时B 组和A 组血浆Cor 浓度升高［(670 ±83)ng/ml 和(1109 ±137)ng/ml，(591 ±49)ng/ml 和(872 ±59)ng/ml，P ＜0．05］，其余时点差异无统计学意义(P ＞0．05);与A 组比较，B 组Tl、T2 时血浆Cor 浓度降低(P ＜0．05)。

2．两组病人术后PCIA 用量、芬太尼补救用药率以及POCD发生率的比较:与A 组比较，B 组PCIA 用量减少，芬太尼补救用药率和POCD 发生率降低［(134 ±33)mg 和(83 ±27)mg，37%和11%，57%和26%，均P ＜0．05］。

讨 论

人工髋关节置换术后患者疼痛十分常见，尤其是老年人，随着年龄的增长，老人心理和生理上发生变化．使其对疼痛更为敏感，但是患者因术后切口疼痛等因素不能充分得到及时锻炼，影响康复，这就要求我们围麻醉期将疼痛降至最低。理想的术后镇痛应该能够在减少不良反应及并发症和改善患者术后功能及提高满意度之间达到完美的平衡［3］。近年来提出了超前镇痛及平行镇痛等多模式镇痛方式。狭义的超前镇痛是指在手术切皮之前给予镇痛药从而减轻术后疼痛。而广义的超前镇痛指的是在脊髓发生痛觉敏化之前给予应用药物阻断手术引起的伤害性刺激向中枢传人，防止脊髓神经元的兴奋性或中枢受到伤害性刺激，使其兴奋性受到抑制［4］。强阿片类药物通过患者自控镇痛(PCA)的方式应用于患者是近年来围手术期镇痛的一大进展，也是目前术后镇痛最好的方法之一。塞来西布是具有独特作用机制的新一代解热镇痛抗炎药，能特异性抑制环氧化酶-2(COX-2)。炎症刺激诱导环氧化酶-2 生成，从而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素E2，可引起炎症、水肿和疼痛。而本药可通过抑制环氧化酶-2 阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛及退热作用。本组资料采用术前8h 及手术禁食前首次给药塞来昔布400mg，手术后6h 再次给药200mg，术后2d，塞来昔布200 mg 2 次/d。对照组不服用塞来昔布及其他非类固醇类抗炎药。

对组织损伤引起外周和中枢敏化的各种因素的于扰和抑制都属于超前镇痛目标范围。此外，手术本身的方式、持续时间、组织损伤程度、超前镇痛的时机和方式以及选用药物特点等都会影响手术后疼痛的程度及手术麻醉后POCD 的并发症。手术创伤和术后疼痛不仅可引起患者感觉不适，同时造成机体的应激反应，其中可导致体内皮质醇等激素升高。现已证实体内Cor 升高与认知功能有密切关系［5-6］，由于与认知功能相关的海马区存在有肾上腺皮质激素受体，应激时糖皮质激素分泌增加，长时间高水平的糖皮质激素可造成海马神经元的损害，可能引起认知功能的改变，从而提高POCD 的发生率。本组结果显示:与T0时比较，T1、T2时B 组和A 组血浆Cor 浓度升高，与A 组比较，B 组Tl、T2时血浆Cor 浓度降低(P ＜0．05)。同时，与对照组比较，与A 组比较，B 组PCIA 用量减少，芬太尼补救用药率和POCD 发生率降低。

综上所述，我们认为术前使用塞来昔布有效抑制手术创伤引起的炎症反应和致痛物质释放，从而减少外周疼痛刺激，抑制外周敏感化。进而防止中枢敏感化，起到超前镇痛作用。

1 华汤锋，陈珊，盛绚宇．地佐辛超前镇痛对老年患者术后认知功能的影响［J］．现代实用医学，2012，12(8):893 -984．

2 陈红虹．氟比洛芬酯用于髋关节置换术超前镇痛的效果及对血小板活化的影响［J］．浙江创伤外科，2012，17(5):695 -696．

3 李毅中，林金矿，姜志钊，等． 塞来昔布在骨科手术的超前镇痛作用［J］．海峡药学，2010，22(9):107 -109．

4 冯 慧，许先成，孙艳玲，等．帕瑞昔布联合PCA 泵在人工全髋关节置换术后超前镇痛的效果观察［J］． 浙江临床医学，2012，14(8):982-983．

5 阮小燕． 全髋关节置换围术期应用塞来昔布超前镇痛的疗效评估［J］．实用临床医药杂志，2011，15(20):81 -83．

6 郑羡河，蒋宗明，张昌锋，等．帕瑞昔布钠超前镇痛对老年病人术后认知功能的影响［J］．中华麻醉学杂志，2011，31(3):310 -313．