老年粗隆间骨折髓内与髓外固定疗效比较

姜星明 王红建 李卫国

(安阳钢铁集团有限责任公司职工总医院骨3 科 河南 安阳 455000)

伴随年龄增长极骨质疏松等老年体质，轻微外伤则足以导致股骨粗隆间骨折。临床治疗以手术为主，本文主旨探讨80 例老年粗隆间骨折患者行髓内固定与髓外固定，并进行术后治疗效果比较，具体如下:

资料与方法

1．一般资料:80 例老年患者，主要以女性患者居多，平均年龄≥66．8 岁，因患者案例较少，按照Kyle 骨折分型分为:轻伤摔倒患者35 例，重伤性患者45 例。80 例患者伴有高血压疾病45例，脑血栓15 例，冠心病20 例。所有患者住院后均进行常规性的身体检查，评估对麻醉及手术的耐受性。所有患者手术时间为伤后5 天左右。随机均分为髓内固定40 例与髓外固定40 例。

2．手术方法 术前麻醉:全麻患者20 例，60 例行持续性硬膜外麻醉。

髓外固定［1］:①DSH 组35 例:仰卧体位，髋外侧手术切口，切口至大粗隆与股骨上段即可，约10 cm 左右，不切开关节囊，牵引复位，利用X 线监测机呈135°打入股骨颈内导针1 枚，正侧位固定结束采用联合钻扩髓，攻丝后拧入拉力螺钉，安放钢板后用3 枚螺钉固定股骨;②锁定钢板组5 例:手术采取体位、切口与DSH 组一致，牵引复位，安放钢板，然后以≥3 枚锁定螺钉平行置入股骨颈内，且其中1 枚需经过股骨距拧入固定。

髓内固定［2］:侧卧体位，牵引复位，利用X 线监测机在大粗隆骨上开5 cm 左右切口，切口方向为纵行开口，分离外展肌，直至大粗隆骨尖端，于1/3 处行内侧开口，髓腔置针，且髋端作10mm 扩髓远端不扩髓，缓慢推入主定位钉，监测透视作外侧皮肤开3 cm 左右切口，打入导针透视位置满意后拧入合适长度的近端锁钉，并安放远端锁钉。稳定性骨折可不放远端锁钉，使内固定动力化，避免应力集中致股骨骨折。根据切口愈合情况、全身情况及骨质疏松情况、骨折稳定程度决定下床活动时间及负重量大小。

结 果

80 例患者手术无一例失败，但术后出现院内感染现象，其中以肺栓撒感染最为严重，感染例数58 例，感染率72．5%，死亡例数18 例，死亡率为31%;两组患者术后愈合时间无显著差异，不存在统计学意义。两组术后并发症情况:髓内固定组:2 例出现股骨头切割，1 例应力性骨折，5 例下肢深静脉血栓，术后12h 后12 例固定失效;髓外固定组:1 例出现股骨头切割，3 例髋内翻，4例内固定松动，术后12h 后8 例固定失效。髓外固定组髋内翻、内部固定松动等并发症，髓内固定易形成下肢深静脉血栓，主要与手术扩髓相关，处理方式以抗凝为主。根据曾铁良评定标准:髓内固定组优27 例，良10 例，可2 例，差1 例，优良率92．5%;髓外固定组优20 例，良8 例，可9 例，差3 例，优良率70%。

讨 论

老年人是易发股骨粗隆间骨折主要群体，这与老年患者年龄较高、骨质疏松及身体机能退化等相关。因此，医师术前应结合患者年龄、体质、伴随疾病及骨折类型确定实行髓内固定或是髓外固定手术方式［3］。本文髓内固定优良率明显性高于髓外固定，主要与髓内固定患者肌张力较好有关。40 例髓外固定病例中，行DSH 固定病例较多，主要与DSH 对股骨粗隆间稳定性好有关，具有:①操作简单，手术时间短;②科学性较强;③经济实惠等优点，DHS 经股骨外侧皮质将股骨距、头内侧压力骨小梁及股骨粗隆部一体固定，其固定位置符合髋关节的负重力线。但对于老年患者骨质不适应DSH 此类负重较大的固定方式，不建议多数老年患者选择此类固定。术前应对不稳定性骨折、骨质疏松者、合并糖尿病者等进行综合评估，必要时改用髓内固定或关节置换。

本组病例通过临床观察，笔者建议对不稳定性骨折行髓内固定，其优点在于:较髓外固定组抗旋转力更强，不易发生髋内翻，更符合生物力学要求，骨质较好者能早期下地活动，减少长期卧床所致全身并发症，缩短住院时间。

综上所述，对比两组手术治疗优良性，髓内固定显著与高于髓外固定，但是，老年粗隆间骨折手术治疗方式需综合考虑老年患者各方面综合因素，对相对较稳定的粗隆间骨折行髓外固定较好，稳定性较差行髓内固定最佳。术后患者因骨质疏松或外力影响出现固定失效现象，建议患者置换骨水泥型人工股骨头。

1 宁兆刚，于建华，张铁良．DHS 治疗老年股骨转子间骨折［J］． 中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3):225 -226．

2 俞叶锋，戴加平．弹性髓内钉微创治疗桡骨干骨折［A］． 浙江省中西医结合学会骨伤科专业委员会第十二次学术年会、杭州市中医药协会骨伤科专业委员会第一次学术年会暨继续教育学习班论文汇编［C］．2006 年．

3 隋广维．锁定式钢板治疗股骨粗隆间骨折20 例分析［J］． 当代医学，2010，16(1):87 -88．