未破裂型宫外孕保守治疗体会

王红霞

山西省临汾市人民医院妇产科 041000

由于盆腔B超及激素水平测定等早孕诊断技术不断提高及广泛临床应用，使更多的异位妊娠得到早期诊断，从而有机会选择保守治疗的患者人数显著增加，为探讨更有效的治疗异位妊娠的药物疗法及保守治疗失败可能的相关因素以帮助选择恰当的病例保守治疗，提高治疗的成功率。我们对甲氨蝶呤及甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗异位妊娠的有效性和安全性及治疗失败的危险因素进行了比较分析。

资料与方法

一般资料:选择2010～2012年在山西临汾市人民医院确诊为异位妊娠，知情同意，住院选择保守治疗的患者82例，年龄19～45岁，平均(27.3±6.2)岁。停经33～60天，平均(44.6±12.3)天。保守治疗患者入选标准:①无活动性腹腔内出血表现;②阴道彩超附件区包块直径≤5cm，无心血管搏动;③血β－HCG＜5000IU/L;④肝肾功正常，血常规WBC≥4.0×109/L。将患者按入院时间随机分为研究组、对照组，各41例。二组患者年龄、停经时间、盆腔包块及血β－HCG值比较差异无统计学意义，其中2例血β－HCG 5000～8000IU/L，1例包块直径6cm，坚持要求保守治疗。

方法:对照组41例患者接受甲氨蝶呤50mg/m2单次肌肉注射，研究组采用上述甲氨蝶呤肌肉注射同时口服米非司酮片50mg，2次/日×3天，用药后4～7天复查血HCG及盆腔B超。

保守治疗结果判定标准:复查血β－HCG下降＞15%，有效，继续观察;若下降＜15%或仍上升则补充给予相同治疗一次。成功标准:①治疗过程中无活动性腹腔内出血，无休克征象;②临床症状消失;③血β－HCG＜100IU/L;④附件包块直径＜3cm。符合上述三项即为成功。失败标准:①腹腔内出血加重，急腹症;②血β－HCG不降或升高;③B超提示附件包块持续增大。符合以上之一的即为失败。

盆腔彩超 CDFI评分［1］:所有保守治疗患者均行CDFI评分，评分标准见表1。

表1 CDFI评分表

统计方法:采用SPSS13.0统计软件处理，计数资料采用X2检验，以α=0.05为检验水准。

结 果

两组疗效比较:对照组41例，成功26例，失败15例;研究组41例，成功35例，失败6例，见表2。两组比较，成功率差异有统计学意义(P＜0.01)，研究组成功率显著高于对照组。

表2 两组宫外孕疗效结果

不同CDFI评分患者保守治疗成功率比较:两组CDFI评分差异无统计学意义。CDFI评分9分以下保守治疗成功率显著高于10分以上(P ＜0.01)，见表3。

表3 CDFI评分与保守治疗结果观察

讨 论

受精卵在宫腔以外的部位着床发育，称为异位妊娠，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡原因之一。以输卵管妊娠最为常见，占95%左右［2］。人工流产，药物流产是育龄妇女避孕失败后的常用补救措施。有研究报道，有流产史的妇女异位妊娠发生率为无流产史妇女的13倍，且随流产次数增多而增高［3］。现已知沙眼衣原体和淋病奈瑟菌所导致的盆腔感染与异位妊娠发生密切相关［4］，另外，辅助生育技术(ART)，辅助生育者异位妊娠发生率明显高于自然受孕者［5］。孕酮类避孕药一旦避孕失败，6% ～10%的妊娠者最终会发展为异位妊娠［6］。还有，宫内节育器及年龄的增长等均使异位妊娠发生率上升。相当一部分宫外孕患者未生育或有再生育要求而要求进行保守治疗。

MTX为叶酸类抗代谢药，与二氢叶酸还原酶有高度亲和力，以竞争方式与之结合，使其失去活性，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA、RNA和蛋白质的合成，抑制胚胎滋养细胞增生，使胚胎坏死脱落。MTX肌肉注射后1h，血药浓度达到峰值。常见不良反应为口腔溃疡、消化道症状、皮疹、肝肾功能损害等，骨髓抑制少见，为严重不良反应。

米非司酮是炔诺酮衍生物，是受体水平抗孕激素药，与孕酮竞争受体，使依赖黄体维持的妊娠终止，从而使蜕膜和绒毛组织发生变性、水肿、出血、坏死引起蜕膜与绒毛膜分离。另外米非司酮还可抑制滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡，促进LH降低，黄体溶解，继而导致依赖孕酮发育的胚胎死亡，并刺激内源性前列腺素释放，进而增强子宫肌层活动及宫颈成熟。一般以为米非司酮副作用和并发症相对较少，可有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力及心肝肾等影响，对生殖系统及再妊娠的内分泌影响还未见报道。常规药物流产剂量治疗异位妊娠是不够的，大剂量应用米非司酮必须考虑其抗糖皮质激素效应。与MTX联合应用杀胚则无须大剂量应用米非司酮。

国内外文献报道MTX和米非司酮两药合用有优势互补作用，增强杀胚作用，提高保守治疗成功率，本研究显示，MTX与米非司酮联合治疗宫外孕成功率82.9%，明显高于采用MTX组(63.4%)，差异有统计学意义，不良反应无增加，患者易于接受。同时我们观察到CDFI评分4～9分保守治疗成功率显著高于评分大于10分者，这可以帮助我们在治疗前对患者做一个较恰当的预后评估，帮助患者选择较恰当的治疗方法。对于血β－HCG较高，CDFI评分大于10分的患者，告知保守治疗期间随时可能发生宫外孕破裂，腹腔内出血等，治疗期间注意减少活动，保持大便通畅，并注意生命体征变化，同时查血型，做好术前准备工作。

综上所述，对于要求保守治疗的宫外孕患者且具备保守治疗指征者，MTX联合米非司酮治疗的效果确切，副作用小，值得推广。

1 苗辉.未破裂型宫外孕保守治疗适应症的研究［J］.中国妇幼保健，2010，25(6):762 －763.

2 乐杰.妇产科学［M］.第7版，北京:人民卫生出版社，2008.

3 梁家智，蒲杰，郑殊娟，等.异位妊娠危险因素的分析［J］.华西医学，2008，23(5):1017.

4 徐虹，林俊，吴瑞瑾.异位妊娠相关的高危因素［J］.国际妇产科学杂志，2009，36(5):394 －397.

5 乔杰，王丽娜.辅助生殖技术中异位妊娠的特点及处理［J］.现代妇产科进展，2008，17(6):403 －404.

6 李晖莹，袁永玲，程利南.异位妊娠与左炔诺孕酮紧急避孕药关系的研究［J］.中华医学杂志，2011，91(15):1078 －1079.