讨论子宫切口妊娠患者的治疗方案

秦 蕾

前言

随着剖宫产率的居高不下，剖宫产术后子宫切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）发病率亦呈增多趋势。有关调查数据显示剖宫产后子宫切口妊娠率高达0.35%。CSP是一种特殊类型的异位妊娠，作为剖宫产术后远期并发症，是因剖宫产后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大或瘢痕上有微小裂孔，胚胎着床于子宫切口瘢痕的微小缝隙上，易发生大出血、子宫穿孔，危及患者生命，临床处理较为棘手。到目前为止药物杀胚联合双侧子宫动脉化疗栓塞术，取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取本院2009年6月－2012年9月所收治剖宫产术后子宫切口妊娠患者22例，年龄23～34岁，平均27.5岁。主要临床症状为均有停经史，停经时间30～150天，平均（53.23±22.25）天。辅助检查：22例尿 HCG均阳性，血β－HCG入院时为2100.03～53211.51mIU／ml，平均（8870.95±501.13）mIU／ml；12例（46.15%）经 B超确诊，其中在峡部或体颈交界处，4例见非均质包块，未见孕囊，包块内见丰富血流。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗联合子宫动脉栓塞术：此法是目前首选的治疗CSP行之有效的，是我院治疗子宫切口妊娠的主要方法，而且被认为认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的唯一方法。首先是术前行三大常规：出、凝血时间，肝肾功能检查，心电图检查、血HCG检查、盆腔或阴式彩超检查。术中建立静脉通道及心电监护。介入疗法：对患者实施麻醉后，从其右侧股动脉进行穿刺，先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管，经造影确认后先行甲氨喋呤50－100mg双侧灌注，后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞，再次造影确认动脉血流中断后，完成检塞治疗术。术后监测血β－HCG值及胎囊血供情况，若下降不明显再配合米非司酮口服，50mg每日2次，总量不超过200mg。

1.2.2 其次有药物治疗和手术治疗，但都不是首选方法。药物治疗是甲氨蝶岭（MTX）全身或局部应用，B超引导下向妊娠囊内注药杀胚，或口服米非司酮杀胚。此方法一般需要清宫，但如果B超复查示妊娠组织逐渐被吸收，则可不予行清宫术。手术治疗分局部病灶切除加修补术和子宫切除术，但手术治疗对人体伤害较大，所以一般不作首选。

1.2.3 术后护理：主要是预防感染甲氨喋呤会导致机体免疫功能下降、子宫动脉检塞后子宫部位供血不足。生殖道感染机会可能增加容易引起上行性或全身性感染，必要时给予抗生素治疗；术后保留尿管24小时，观察尿量及颜色，鼓励多饮水；注意勤换内裤，经常清洗外阴，保持外阴清洁干燥。部分患者有口腔溃疡、消化道反应，对症治疗好转。其次是心理护理和密切观察穿刺部位有无渗血、血肿形成。

2 结果

成功率非常高。22例患者介入手术联合应用甲氨蝶呤和米非司酮杀死胚胎取得了显著疗效，B超声监护下孕囊内注药治疗血β－HCG下降最快，不良反应最小，均成功，3～5天内在B超引导下行清宫术，术中未见大量出血；术后15例下腹部疼痛加剧，在经对症处理后均缓解。所有患者在术后4年回访均回复正常月经，4例再次怀孕，足月分娩。

3 讨论

药物杀胚联合介入疗法创伤小、成功率高，能及时止血一般不会有严重并发症，术中同时 MTX灌注可杀死胚胎组织，有利于手术清宫。1周内清宫时栓塞血管尚未复通（12－24天），术中出血会明显减少，可避免切除子宫，并保留生育功能。MTX属于抗代谢药物，通过抑制细胞型滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成，使瘢痕切口妊娠胚胎组织停止发育。双侧子宫动脉栓塞明胶海绵条起短效栓塞作用，可以阻断胚胎血供，减少胚胎脱落或清宫时大出血，但以后子宫血供可自行恢复。若盲目行清宫术，由于孕囊侵入瘢痕组织肌层，术中极易穿孔和破裂大出血，一旦子宫破裂，为保住患者生命往往需切除子宫，给年轻妇女，特别是有生育要求的育龄妇女造成生理、心理极大的创伤。

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