经皮膀胱微造瘘钬激光碎石联合TURP治疗BPH合并膀胱结石

易小亮 罗逢桢 钟永华 朱国斌 张宝峰

前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的一种常见疾病[1-2]，BPH并发膀胱结石的发生率在10%以上[3]，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）作为治疗BPH的“金标准”[4]，已被广大泌尿外科医生及患者所接受。但BPH并发膀胱结石的微创治疗往往单纯经尿道途径受限。2009年3月-2013年3月我们采用经皮膀胱穿刺造瘘、输尿管镜下钬激光碎石术联合TURP治疗BPH合并膀胱结石52例，均取得满意的治疗效果，并与同一时期单纯经尿道途径膀胱腔内钬激光碎石联合TURP治疗BPH合并膀胱结石作47例作比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 BPH合并膀胱结石患者99例，年龄（72.5±15.5）岁。术前均有不同程度的排尿困难及尿痛、血尿，病程1个月～5年，平均(2±2.8)年。14例有多次尿潴留，IPSS评分（22±7.5）分，尿流率(7±3)mL/s，所有患者排除神经源性膀胱功能障碍及膀胱颈挛缩，患者均经直肠指检和经腹前列腺B超以及PSA检查证实为BPH，B超测前列腺体积（56±25.5）g，膀胱单发结石22例，直径（以X线片最大直径数据）为2.0～3.2cm，多发结石数目为2～6枚/例，直径为1.2～2.8cm。伴尿路感染14例，膀胱出血11例，2型糖尿病11例，高血压8例，冠心病7例，慢性气管炎6例。并发情况不稳定者均予内科控制后手术。99例患者随机分为两组：改进组即经皮膀胱穿刺微造瘘钬激光碎石联合TURP组，对照组即经尿道途径膀胱腔内钬激光碎石联合TURP，两组间一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 器械准备 采用F9.8单工作通道输尿管短镜（德国狼牌公司）；60W钬激光治疗仪（科医人公司）；前列腺电切系统（日本Olympus）；18G肾穿刺针；0.028 英寸斑马导丝；8～20F筋膜扩张器；液压灌注泵。

1.3 手术方法 本组患者采用腰硬联合麻醉或全麻，取截石位，经尿道置入Olympus公司F24前列腺电切镜，先检查尿道、前列腺及膀胱腔内的情况，膀胱注水完全充盈后，在电切镜监视下用18G带内芯的肾穿刺针穿刺膀胱，退出穿刺针内芯，见有尿液流出，插入斑马导丝，沿穿刺针做0.3～0.5cm皮肤横切口，顺导丝用筋膜扩张器逐步扩张至18F（若结石太大，可扩张至20F），置入相应大小的Peel-away鞘建立手术通道。退出电切镜并保留电切镜外鞘，经peel-away鞘置入Wolf8/9.8F输尿管短镜，导入钬激光光纤，对准结石，钬激光功率2.0，频率20Hz，将结石击碎至2～3mm。通过电切镜外鞘接负压吸引器排出碎石，Ellik冲吸器将剩余结石冲出膀胱外，检查无明显结石残留，置入16F双腔导尿管作为膀胱造瘘管。置入电切镜行TURP，依次切除前列腺各叶至包膜，Ellik冲洗器吸尽切除的前列腺组织，留置22F 三腔气囊导尿管。

1.4 统计学方法 统计学处理由SPSS19.0软件包分析完成。计量资料以均数±标准差()表示，两组间样本均数比较采用独立样本t检验；等级资料两个样本比较用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

改进组52例及对照组47例手术过程顺利，膀胱碎石手术时间改进组明显缩短[（23±18.5)min和(28.5±22.5)min，P＜0.01]，改进组行TURP时间缩短[(55±24)min和(61.5±29)min，P＜0.05]，术中无大出血、膀胱穿孔、尿失禁、严重感染，术中术后未出现前列腺电切综合征（TURS）等并发症，手术无需输血。术后持续膀胱冲洗12～24h，2～3d拔出膀胱造瘘管，3～5d拔除导尿管后自行排尿，术后住院时间缩短[（5.5±3.2)d和(6.2±3.2)d,P＜0.05]。改进组52例平均随访时间3～18个月，排尿均通畅，无尿道狭窄，无尿失禁及排尿不畅症状，对照组5例并发症，其中膀胱穿孔3例，尿失禁2例。尿流率改善明显平均18.7mL/s[（22±3.8)mL/s和(19.5±3.5)mL/s，P＜0.01]，术后泌尿系超声检查，改进组膀胱内均无结石残留，清石率达100%，对照组清石率74.5%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

BPH合并膀胱结石是泌尿外科比较常见疾病，对于BPH合并膀胱结石传统的治疗方法是行膀胱切开取石，再行前列腺剜除术。但该术式创伤大，并发症多，术后恢复慢。随着泌尿外科腔镜技术的快速发展，TURP已成为治疗单纯BPH的金标准，特别是钬激光碎石系统出现后已被广泛应用泌尿结石的治疗，目前临床BPH合并膀胱结石首选碎石联合经尿道前列腺电切术治疗，微创的腔内手术是主要的治疗方法[5]。林峰等[6]采用TURP加钬激光碎石术治疗BPH伴膀胱结石，也取得较为满意的治疗效果。然而我们在以往的腔内手术过程中，对于前列腺中叶增生明显，或有较大膀胱憩室的患者，膀胱结石常下沉藏匿，不易发现，钬激光碎石光纤常达不到结石表面，影响碎石。如果先行前列腺电切，再行碎石时往往因前列腺电切后创面较易出血，影响碎石时视野不清致手术效果受到影响。本院2009年3月-2013年3月采用经皮膀胱穿刺造瘘、输尿管镜下钬激光碎石术联合TURP治疗BPH合并膀胱结石52例，先从经皮膀胱微造瘘通道进入膀胱内，碎石时视野开阔，从容处理各个角度膀胱结石。再经尿道行前列腺电切，没有尿道和膀胱出血影响，电切镜鞘进水，膀胱造瘘通道出水，手术视野清晰，保证了手术的顺利进行。本组52例患者采用经皮膀胱微造瘘通道钬激光碎石联合TURP治疗均取得了满意效果，我们体会有以下优点：（1）经导丝逐步扩张的经皮膀胱穿刺微造瘘技术，建立的微造瘘通道对肌肉组织损伤小，不易感染，愈合快，创口瘢痕小；（2）钬激光光纤自经皮膀胱微造瘘通道垂直进入，易接触到膀胱腔各部位的结石，无盲区；（3）钬激光系统碎石效率强大，能将膀胱较大结石及多发结石迅速击碎至颗粒状，有效缩短手术时间；（4）前列腺电切时因留置了膀胱造瘘管，增加了出水通道保证了清晰的手术视野，避免了反复退出镜鞘放冲洗液的次数，也避免了尿道括约肌及前列腺包膜的损伤；（5）膀胱腔内双通道出水，保证了膀胱腔内的低压状态，减少了水吸收，有效避免了TURS的发生[7]。

综上所述，经皮膀胱微造瘘通道钬激光碎石联合经TURP治疗BPH并发膀胱结石能有效缩短手术时间，碎石彻底，减少损伤，恢复快，疗效安全。

[1]吴金光.经尿道前列腺电切术对48例良性前列腺增生症的临床治疗效果[J].当代医学，2013，19（14）：58-59.

[2]吕波.前列腺电切术治疗高龄患者前列腺增生症105例[J].中国医药科学，2012，2（7）：172,175.

[3]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1144.

[4]Varkarakis J， Bartsch G， Horninger W， et al. Long-term morbidity and mortality of transurethral prostatectomy：a 10-year follow-up[J].Prostate，2004，58（3）：248.

[5]江山，高兴成.前列腺增生并膀胱结石的腔内治疗[J].临床泌尿外科杂志，2011，16(12):319-320.

[6]林峰，陈军，王鸿康.经尿道前列腺电切术加钬激光碎石术治疗前列腺增生伴膀胱结石[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（5）：396.

[7]范祎，周光军，於裕福，等.经尿道等离子双极电切术治疗前列腺增生症 800 例[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（5）：383-384.