重型颅脑损伤患者气管切开术后的临床分析

李尚勇

临床上，重型颅脑损伤患者多因呼吸道不畅或低氧血症而最终死亡。此病患者尽早实施气管切开处置以令其呼吸道始终保持通畅，是为后期临床处置、实现成功抢救打下坚实的前期基础[1]。研究表明，早期气管切开处置可极大地降低重型颅脑损伤患者的死亡率，从而大大提高这类患者的抢救成功率乃至治愈率。本研究探讨重型颅脑损伤行早期气管切开的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究所选82例均为2009年5月-2012年9月确诊并收治的重度颅脑损伤患者。其中男52例、女30例。患者年龄12～75岁，平均年龄为（42±8）岁。所有患者从受伤到入院接受救治的时长为22～55min。按照受伤性质分类，59例伤于交通事故，14例系打击伤，9例系坠落伤。所有患者行格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分，由于本次研究所有患者伤势均严重，送诊时均处于昏迷状态，故GCS均≤8分，其中，51例为6～8分，31例为4～5分。

1.2 治疗方法 首先对患者病情进行充分评估，若是患者难以在短时间内苏醒，原则上应尽早为其行气管切开处置。若是患者在入院时已经出现呕吐物的大量误吸，应迅速予以行气管切开及有创通气，首先以插管插入尽量吸尽误吸物，而后为其行气管切开。若患者其脑外伤非常严重则应以开颅处置优先，在开颅手术完成后直接于手术室内为其行气管切开。行气管切开术需严格遵守操作规范，严格贯彻无菌观念，使病房内的温度及湿度适宜，并予以其科学的气管切开护理及ICU系统监测，最后为其使用抗生素以防控感染。

2 结果

在本次研究所有患者中，34例在痊愈后可实现基本生活自理，18例仅能实现部分生活自理，16例完全丧失生活自理能力，4例沦为植物人，其余10例在围手术期宣布临床死亡。

3 讨论

颅脑损伤在临床上是非常凶险的外科创伤之一，而重型颅脑损伤更是以其高死亡率始终受到相关研究学者的关注[2]。研究表明，重型颅脑损伤其死亡率可达30%～50%。因此，是否能得到及时抢救以及抢救流程是否严谨规范，对重型颅脑损伤患者的预后有着至关重要的影响。诸多研究指出，呼吸道无法通畅、吸入性肺炎及肺部感染等引发低氧血症常导致继发性脑损伤，而此类的二次脑损伤占据着重型颅脑损伤死亡人群的主体[3-4]。因此，能否使此类患者其呼吸道保持通畅，几乎可以直接决定该患者是否有机会获得生存。临床研究指出，尽早为患者行气管切开术可达到以下目的：（1）极大优化患者的肺通气量，填补呼吸道死腔。在呼吸潮气量大体相同的情况下，使肺内的气体交换率充分增加。（2）行气管切开后更方便以人工手段将下呼吸道内囤积的分泌物充分吸除[5]，否则鼻咽部产生的分泌物或呕吐物等一旦反流并在呼吸作用下涌入下呼吸道就会使呼吸受阻。（3）行气管切开后会降低气流阻力，患者在呼吸时的体力负担和呼吸做功本身的耗氧量均会大大降低，优化肺的总膨胀度及肺泡有效通气量。（4）使咳嗽力削弱，以防患者咳嗽产生的吸气作用在胸腔内高负压环境作用下将气管或支气管内的分泌物反吸入末稍支气管和肺泡内[6]，导致肺栓塞。（5）强化肺通气量，防止肺不张，同时令低氧血症及高碳酸血症得到迅速有效的纠正，从而可减轻脑水肿、降低患者的颅内压[7]。

在抗炎及防控感染方面，医师应为患者合理制定抗生素的综合使用方案。抗炎疗程的制定一定要顾及脑外科患者其大都处于危重病情下、需要长期应用抗生素这一特点，科学地采用抗生素的阶梯疗法，即治疗开始先给予足量的广谱抗生素，后为其做呼吸道提取物的细菌培养，再根据细菌培养的试验结果锁定相应的、对试验结果相应的、敏感应对特定菌群的窄谱抗生素[8]。本次研究中，7名患者在接受气管插管后其肺内突发感染，首先为其应用头孢类广谱抗生素，后经痰培养锁定特定菌群后，应用敏感的窄谱抗生素，很快将这些发生肺部感染的患者其白细胞计数攀升势头遏制住，最终将感染全面控制。待患者病情稳定后，若是符合以下指征时可为患者拔管：（1）可建立良好的咳嗽反射。（2）恢复常规吞咽功能。（3）肺功能基本恢复。需要注意的是，拔管前应先以逐渐堵管法进行测试，若患者成功通过逐渐堵管法的测试，仍然呼吸顺畅，即可为其进行拔管处置。

综上所述，重型颅脑损伤患者，由于神经调节及生理反射功能削弱或暂时丧失，其应激保护反射难以建立，很可能呼吸道内会误吸入大量的呕吐物，或是其颅骨骨折后大量溢出的血性脑脊液有几率流入肺部。咳嗽反射削弱或丧失使其呼吸道内稽留的分泌物难以排除，故下呼吸道容易被分泌物阻塞。脑外伤引发的神经源性肺水肿会影响肺部通气。重症患者免疫力低下，易并发肺内感染，可引发肺部循环及通气功能极大降低，引发低氧血症。故应在此类患者的抢救开始，即根据对其病情的综合评估，按照气管—呼吸—循环来履行抢救程序，即将气管切开处置作为抢救流程的先导手段，这样才能最大限度地降低患者的死亡率，从而极大地提高重型颅脑损伤患者的抢救成功率。

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