脑梗死后出血性转化危险因素探讨

闫伟民 刘广君

（山西省新绛县人民医院神经内科 山西 运城 043100）

脑梗死后出血性转化是指急性脑梗死后由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血，包括自然发生的出血和药物治疗后发生的出血。根据发病24－96小时头颅CT所见将出血性转化分为出血性脑梗死（HI）和脑实质血肿（PH）两类四型：梗死灶边缘瘀点样出血（HT－1型）、梗死灶内瘀点样出血（HT－2型）、脑实质血肿小于梗死灶30%伴轻微占位效应（PH－1型）和脑实质血肿超过梗死灶30%伴明显占位效应（PH－2型）［1］。及时发现脑梗死区的继发出血，对患者临床治疗方法的选择有重要意义。现将我院2009年3月至2012年3月收治的68例急性期脑梗死患者的临床资料分析总结如下，供临床借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2009年3月－2012年3月脑梗死后出血性转化的住院患者33例作为观察组，并随机选取同期住院的急性脑梗死患者（未发生出血性转化）35例作为对照。所有病例中男性39例，女性29例。年龄52－81岁，65岁以上38人。所选病例符合第四次全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准［2］。首次影像学检查未发现颅内出血灶，病情变化或发病2周内复查CT或MRI发现脑梗死区内继发出血。

1.2 临床特征：所有患者发病均在2小时－三天内来院就诊，表现为不同程度的意识不清，失语，偏瘫，部分有恶心，喷射状呕吐及血压升高。观察组颅内出血在治疗一周内出现者19例，一周后出现者14例，出血量小于10毫升者22例，10－30毫升者8例，大于30毫升者3例。

1.3 治疗过程：所有患者入院后均积极给予溶栓、抗栓、神经保护、中成药改善微循环、调脂、调节血压等治疗。密切监测生命体征变化，在入院次日和病情出现变化时复查头颅CT，观察组发生出血性转化后，均予以尽早停用溶栓、抗栓药物，中性治疗，直至病情稳定一周以上。出血量大于30毫升者在获得家属同意后转外科治疗。

1.4 预后：观察组33例中存活23例（均为出血量＜30毫升者），其中，无明显症状变化者12例。转外科行开颅手术1例（后因急性心脏事件死亡），因出血发生迅猛未及进一步处理死亡4例，5例放弃治疗出院，后随访均于一周内死亡。对照组因其他器官并发症死亡2例，康复33例。

1.5 危险因素：对梗死类型（脑栓塞，脑血栓形成）、梗死面积大小、治疗情况（是否溶栓、抗栓治疗）、梗死部位（皮质，髓质）、病史（有或无）、年龄（＜65岁，＞65岁）等危险因素进行分析，以明确上述因素与HT的关系。

1.6 统计学处理：将68例急性期脑梗死患者分为观察组和对照组，依据上述危险因素分组进行对比分析，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组危险因素及所占总例数百分比分别如下：

观察组：脑栓塞26例（38.2%），大面积脑梗塞28例（41.2%），溶栓治疗20例（29.4%），大脑皮质梗死22例（32.3%），糖尿病19例（27.9%），年龄大于65岁者23例（3糖尿病3.8%）。

对照组：脑栓塞13例（19.1%），大面积脑梗塞14例（20.6%），溶栓治疗12例（17.6%），大脑皮质梗死11例（16.2%），糖尿病10 例（14.7%），年龄大于65岁者11例（16.2%）。

2.2 HT的相关危险因素分析：脑栓塞、大面积脑梗死、溶栓治疗、大脑皮质梗死、糖尿病、年龄（大于65岁）均增加脑梗死后出血性转化的风险（P＜0.05）。

3 讨论

脑梗死后出血性转化发生率约30%～50%，多见于脑栓塞和大面积脑梗死。通过总结近三年来我院病例，笔者认为，HT的发生和以下六个危险因素有关：（1）脑栓塞：与栓子破裂或溶解后栓子移动导致远端缺血组织出现再灌注损伤有关；（2）大面积脑梗死：大面积梗死后周围脑水肿明显，压迫梗死灶边缘以及皮质部的静脉，导致血液淤积，血管缺血损伤，当水肿消退、侧枝循环建立、坏死区域内的血管再灌注，但因长时间缺血、缺氧、血管内膜变性断裂、脑血管通透性增加，在血液的冲击下易发生渗血、出血，引起梗死灶的周边斑点、片状出血；（3）溶栓治疗：溶栓治疗是恢复缺血区血流灌注的最有效方法，但有并发颅内出血的危险，血流恢复时间越晚，出血转化率越高。因此，脑梗死的溶栓治疗应严格掌握时间窗；（4）大脑皮质梗死：大脑皮质的侧枝循环丰富，血管再通后再灌注损伤较重；（5）糖尿病：高血糖时容易出现酸中毒，导致血管内皮损伤，毛细血管破裂出血。（6）年龄：年龄大于65岁者，HT的发生率明显增高，与老年人动脉粥样硬化和淀粉样病变较为常见有关［3］。

综上所述，脑栓塞、大面积脑梗死、溶栓治疗、大脑皮质梗死、糖尿病，年龄（大于65岁）是脑梗死后出血性转化的危险因素。对存在上述危险因素的患者进行治疗时，须定期复查CT或MR以便及时发现HT和调整治疗方案，改善患者预后，降低死亡率。

［1］黄一宁，徐蔚海.脑梗死后出血.脑血管病图解，2011，1：140－141

［2］全国第四届脑血管病学术会议标准（1995）.中华神经科杂志［J］，1996，29：376－381

［3］刘晓加，吕田明.临床神经内科急诊学.2009，10；78－82