高血压小脑出血治疗36例诊治体会

谭德瑜 潘 淳 黎浩然

（广西壮族自治区象州县人民医院外三科 广西 象州 545800）

小脑出血占高血压脑出血的10%左右，我院自2007年1月至2013年1月，有36例采用外科手术治疗，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组男22例，女14例。年龄45～78岁，平均57.5岁；患者均有高血压病史。

1.2 血肿部位及出血量：CT扫描检查，外侧型（半球）出血11例，中间型（蚓部）出血12例，混合型（半球和蚓部）出血13例。伴有脑积水14例，出血破入脑室系统16例，按多田公式计算，血肿量20ml以上的11例，10～20ml的25例。

1.3 GCS评分：11～15分7例，8～11分11例，5～8分14例，4～5分4例。

1.4 治疗方法：所有患者均在入院后2～7h内进行手术治疗，根据患者的CT扫描结果手术方式有1）14例先行一侧脑室后角或三角区穿刺，引流脑脊液。2）11例血肿位于外侧型（半球）进行血肿体表定位，以颅骨钻孔点为中心作一长约2.5cm～3cm的纵形切口至枕骨鳞部，颅骨钻孔后，置入12号硅胶软管行血肿排空术，穿刺成功后，用5ml注射器缓慢抽吸血肿，抽吸量为术前计算血肿量的1／4～1／3，并于术后第一天复查头部CT，确定引流管位置和残余血肿量，如CT提示残留血肿较多，可经引流管注入“生理盐水3ml＋尿液酶2～3万U”，注药后夹管2h后再开放引流管。反复血肿腔内注药并引流，1～2次／d，持续2－5d。期间动态CT检查，观察血肿变化，若血肿基本消失，可拔除引流管。3）25例取枕下正中入路或旁正中入路，剪开硬脑膜找到血肿腔清除干净血肿，并严密止血，反复冲洗血肿腔，如果破入脑室时吸除干净血肿块以便打通脑脊液循环，术野止血干净，不缝合硬脑膜，多层重叠缝合颈部各肌层，不放置引流条。术后常规予抗感染，脱水，神经营养，预防应激性溃疡等治疗，对于脑室外引流病人，头颅CT检查示脑脊液循环已通畅，脑室引流液基本变清，夹管24h后，患者无头痛等高颅压表现可拔管。拔管后脑膜刺激征仍明显者行腰穿或腰骶池置管持续外引流治疗。

2 结果

本组患者存活25例，死亡11例，其中3例死于脑疝，3例死于多器官功能衰竭，2例死于术后并发肺部感染及应激性胃溃疡出血，3例放弃治疗。存活患者随访6个月～1年，恢复良好17例，中度残废4例。重度残4例。

3 讨论

3.1 高血压性小脑出血的特点在高血压性脑出血的类型中，小脑出血约占10%。好发部位于小脑齿状核，小脑主要供血血管为小脑上动脉、小脑下动脉，由于颅后窝容积小，小脑出血易引起颅后窝压力迅速增高，压迫脑干，并影响脑脊液循环通路，出现急性梗阻性脑积水。因此，小脑出血发病急、进展快、病情凶险，病死率高，本组病例达30.5%。

3.2 手术时机和手术特征手术时机是决定患者死亡与否以及神经功能恢复好坏的重要因素之一。手术指征：小脑出血大于10ml即有手术指征，由于小脑出血靠近脑干，而且在出现不可逆转恶化之前，多无明显先兆。为了防止上述情况发生，手术是唯一有效的治疗手段。除非临床症状轻微、出血量少（＜10ml）者［1］。

3.3 手术方法

3.3.1 对11例血肿位于位于外侧型（半球），环池及第四脑室相对受压较轻，GCS评分10分以上病人我们选择进行血肿体表定位，颅骨钻孔后，置入硅胶软管行血肿排空术。小脑血肿微创手术治疗关键在于定位。后颅窝骨板不平且皮肤移动度大，穿刺点移位或方向掌握不准确，可能因此导致手术失败。术前选用骨性标志定位，避免头皮移动所致误差。以乳突、枕外隆突为骨性标志，先标出上矢状窦、横窦及乙状窦的体表投影，画出OM线，以便于确定颅骨钻孔位点。为避免盲目穿刺，我们行头皮切开并枕骨鳞部钻孔，直视下避开静脉窦及皮层表面大血管，沿血肿定位方向进行穿刺，最大限度地提高穿刺的准确性，减轻对脑组织的手术创伤，减小术后再出血的可能性。穿刺方向应准确掌握，穿刺深度以血肿中心至颅骨表面距离为准。穿刺前硅胶管应用丝线结扎，标记深度，以免穿刺过深伤及脑干。术后要动态观察头部CT，必要时调整引流管的侧孔方向及深度（只可向外退出）。如血凝块引流不畅，经引流管注入尿激酶，使残余血肿溶解排。临床实践表明，微创穿刺置管血肿排空术治疗小脑出血简便易行，损伤轻微，安全有效，适合推广［2］。

3.3.2 25例血肿量较大，环池及第四脑室受压明显，GCS评分较低，特别是位于中间型（蚓部），我们选择枕下正中入路或旁正中入路后颅窝开颅血肿清除术，对有脑积水的患者行侧脑室后角或三角区穿刺，引流脑脊液。蚓部血肿容易压近中脑导水管，导致脑积水，并且更靠近脑干，出血后更会引起严重症状，故多数学者主张更积极手术。行脑室外引流，因为幕下压力高，在剪开幕下硬膜前，不可放出过多的脑脊液，以免形成小脑幕裂孔上疝，术中敞开硬脑膜，骨窗两侧咬开至枕鳞，枕骨大孔后缘及寰椎后弓，充分减压，血肿腔及术野要止血彻底，反复冲洗干净，颈部各肌层需多层，重叠，严密缝合。颅后窝开颅手术也具有一些缺点，如：手术操作时间长，创伤较大，手术失血较多，术后再出血等手术并发症较多等［3］。

3.4 术后处理：①控制血压在150／90mmHg（1mmHg＝0.1333kPa）左右，防止再出血，血压过低超过脑血管调节的下限时，脑血流量及脑灌注压下降呈线性减少，终将导致脑缺血性梗死，加重脑组织缺氧，更易导致脑水肿和高颅内压，我们术后早期使用静脉给药，并在上胃管后使用口服药，逐步停用静脉给药；②肺部感染是术后死亡的另一个重要因素。小脑出血患者多有昏迷、咳痰及吞咽反射减弱或消失，易形成肺炎，加强翻身拍背等呼吸道护理，合理使用抗生素；③积极脱水降颅压，严密观察；④保持气道通畅，呼吸道分泌物较多或呼吸功能障碍者，应及早气管切开呼吸机辅助呼吸；⑤小脑出血恶心、呕吐、眩晕比例较高，需较长时间恢复，术后要注意补充营养；⑥其它，如出现中枢性高热时予以亚低温治疗，对预后有很大帮助；还要积极控制血糖；防治应激性溃疡出血和肝肾功能衰竭等并发症［4］。

总之，高血压小脑出血是临床危重症，早期诊断，掌握好手术适应症，确定适当的手术时机，根据病情选择合适的手术方式，以及术后积极的综合治疗，可取得良好疗效.

［1］王忠诚主编.王忠诚神经外科学.武汉湖北科学技术出版社，2005年3月第1版866～867

［2］何东权，赵杰，张守东，等.自发性小脑出血外引流22例临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（11）：696～697

［3］王代旭，陈金华，金保山，等.高血压性小脑出血的手术治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17（7）：438～439

［4］任光辉，李晓良.高血压性小脑出血破入脑室41例的手术分析［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17（2）：118～119