从痰论治中风后吞咽困难的理论探讨

★ 叶宇铁 彭邦瑜 (广东省佛山市南海区福利中心康复医院 佛山528226)

中风后吞咽困难多属于现代医学假性球麻痹(pseudobulbar palsy，PBP)，是脑卒中后常见的合并症，发病率为40%［1］。中风后吞困难属于祖国医学的“喑痱”、“失音”、“噎膈”等范畴，中医学将PBP分为风痰、肝阳上亢、气虚血瘀等多种证型进行辨证论治，其中风痰型是PBP最多见的一个证型，占65%以上［2］，杨孝芳［3］回顾分析了 338 篇期刊文献，发现脑卒中后假性球麻痹中医病因与痰有关的论述最多。可见痰邪是中风后吞咽困难的最为重要的病邪。笔者多年来，从痰论治中风后吞咽困难取得了较好的临床疗效，在此从中医药理论上论证从痰论治中风后吞咽困难的临床依据，仅供参考。

1 中风病与痰邪密切相关

痰邪不仅是中风的病因，也是中风的病理产物，痰邪与中风病的发生发展密切相关。早在《黄帝内经》中就有论述。如《素问·通评虚实论》曰:“仆击，偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”肥贵人的膏粱之疾，意则中风病在痰湿也。历代医家对于中风的辨证治疗多数重视痰邪。系统的提出中风从痰论治由金元时期著名医家朱丹溪开始，朱丹溪提出:“半身不遂，大率多痰。”认为中风病机为痰浊上犯而为病。《丹溪心法·中风》曰:“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”提出“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血。”《景岳全书·厥逆》中引《内经》“大厥”之说，指出“正时人所谓卒倒暴仆之中风，亦即痰火上壅之中风。”《临证指南医案·中风》华岫云按“若肢体拘挛，半身不遂，口眼歪斜，舌强语謇，二便不爽，此本先虚，风阳夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和。”可见，痰邪在中风病的辨证与治疗中均应十分重视，甚至应首先“治痰”，避免或减轻风痰阻络，痰瘀互结或风痰闭窍等病理过程。

现代中医学者同样很重视中风与痰的关系。谢颖桢等［4］通过对王永炎教授多年治疗中风经验的总结，认为中风急性期的病机为气机逆乱，痰热内蕴、阻遏中焦，痰热腑实，化火成风，风火相煽，风火扰窍、浊毒上逆，毒损脑络。痰热腑实为其核心病机。陈世宏等［5］将中风治痰法分为八种，即涤痰通下、豁痰开窍、化痰清热、涤痰息风、豁痰祛瘀、化痰益气、祛痰通络、理气化痰。其认为痰是中风发病的病理基础，祛痰法是治疗中风的主要方法。

中风后吞咽困难是中风的一种常见证候，其病机与中风相似，与痰邪亦关系密切，如《本草求真》曰:“治中风失音，风齿痛，喉痹咽痛，是皆风寒内入，结而为痰。”故中风后吞咽困难辨证施治时亦当从痰论治。

2 咽喉与肺胃关系密切，容易惹痰

张慧永等［6］认为，中风后吞咽困难的病位在脑，症状表现在咽喉部位，主要责之于肺胃，其中以肺尤为重要。病机主要为风、火、痰、气、瘀等邪气闭阻于舌、咽喉部位，造成局部气血循行不畅，经脉瘀滞，加之肺脏宣发肃降失职，导致咽喉不用而致吞咽困难的发生。笔者认为，吞咽困难乃咽喉枢机不利所致。咽喉是司饮食、行呼吸、发声音的器官，上连口腔，下通肺胃，又是经脉循行的要冲。咽位置在后，接于食道，直贯胃腑，为胃之系;喉在前，连于气道，通于肺脏，为肺之系。马培峰等［7］认为，中风后吞咽困难的基本病机为肺失宣肃，胃失通降，腑气不通，食饮不下，而致吞咽困难。而脾胃为“生痰之源”，肺为“储痰之器”;中风后患者脏腑机能失调，气血逆乱，胃失和降，肺失萧降，皆可导致痰液上涌咽喉，阻滞气机，咽喉枢机不利故吞咽困难。

咽喉与肺胃关系密切，相互影响。中风患者肺胃机能紊乱，固然能影响咽喉枢机功能而致吞咽困难，吞咽困难亦可导致肺胃功能受到影响。《重楼玉钥》曰:“咽者，咽也，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也。”胃之受纳，必赖咽关之通畅，若咽喉失和，必会影响胃的正常受纳，出现饥饿而不能食的局面。而临床所见，假性球麻痹患者由于吞咽困难，饮水呛咳，极其容易引起吸入性肺炎，加重痰多的情况。

3 中风后吞咽困难多见有形之痰

笔者临床观察，中风后吞咽困难多见有形之痰，表现为痰多易咯或痰粘难咯;或喉中痰鸣，尤其是脑干损害，或昏迷的患者。中风后吞咽困难，由于唾液难以下咽，或饮食留滞咽喉，均可导致痰多壅盛;其病机或由于患者素体脾肾亏虚，痰湿内停，或由于中风后脏腑机能紊乱，咽喉枢机不利，痰湿留滞。故笔者临证多加用陈皮、厚朴、石菖蒲、制胆南星等化痰开窍之品，往往收效。

总之，笔者认为，中风病从痰论治具有深厚的理论基础及临床实践经验，痰邪作为中风病的一个重要发病因素与病理产物，贯穿中风疾病发生发展全过程。中风后吞咽困难作为中风病的一个重要合并证候，亦应从痰论治，重视化痰祛痰方能取得更好的临床疗效。

［1］刘光健，王云甫，罗国君，等.高压氧和康复训练联合风池穴针刺治疗假性球麻痹疗效观察［J］.中国康复理论与实践，2008，14(9):828－830.

［2］冯国湘，刘未艾，曾碧枚，等.祛风化痰针法对风痰型假性球麻痹患者 TCD 的影响［J］.上海针灸杂志，2005，24(9):8－101.

［3］杨孝芳，徐莹，崔瑾，等.脑卒中后假性球麻痹中医病因病机研究思路初探［J］.内蒙古中医药，2012，31(8):116 －117.

［4］谢颖桢，邹忆怀，孙立满.运用化痰通腑法治疗中风病的体会［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16(3):221 －222.

［5］陈世宏，朱虹，马宇庆.中风从痰辨治［J］.中国中医急症，2010，19(1):82－83.

［6］张慧永，马晓俊，丁亮吾.针刺阿呛穴治疗脑卒中假性球麻痹吞咽困难的中西医机制探讨［J］.中医研究，2012，25(3):53 －54.

［7］马培峰，孟建国.针刺阿呛穴治疗中风后吞咽困难35例［J］.中国针灸，2007，27(6):472.