试用吴又可表里九传论统识寒温界立的毒邪理论问题

★ 章新亮 (江西省鄱阳县人民医院中医科 鄱阳333100)

毒邪理论的建立，以脏腑理论为主宰，以表、里，半表半里为纬，统识伤寒与温病传变的理论界立，建立和发展现代中医毒邪理论体系。拟就吴又可《温疫论》之表里九传论与寒温界立的传变规律及其病因病机变化作一统识性探析，以作引玉之砖。

吴氏《瘟疫论》谓疫毒之邪有表里，半表半里九传之变，其曰:“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣。所谓九传者，病人各得其一，谓病而有九传也。”又曰:“有但表不里者，有但里不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，凡此九传，其病则一。”伤寒有顺传、越经传、合病、并病、直中等传变规律。如《伤寒论》第4条曰:“伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传;颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”又如第5条曰:“伤寒二、三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”等。传变是仲景创伤寒辨证的重要组成部分。同样温病学家叶天士谓:“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”亦即论述了先卫再气再营血之顺传规律。又曰:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”此为温热化毒之传变表现，化毒之邪均易逆传。近代名医周仲英教授曾提出“一毒一病”的观点［1］。也说明一毒一物，毒邪是可以随物性特指或病证定性，从证机识毒，从症状的某一群体、阶段，辨识某一特定毒邪，甄别外内毒邪，以此来提高中医整体毒邪辨证水平。因此以脏腑为经，以表里，半表里为纬，渗透寒温界立 之传变规律，也是认识和建立毒邪理论框架的重要途径。

1 但表不里

吴氏在《瘟疫论》论述但表不里中曰:“其证头痛身痛发热，而复凛凛，内无胸满腹胀等证，谷食不绝，不烦不渴，此邪外传，由肌表而出，或自斑消，或从汗解。斑则有斑疹、桃花斑、紫云斑、汗则有自汗、盗汗、狂汗、战汗之异，此病气使然，不必较论，但求得汗得斑为愈。”疫毒犯表以见斑，汗出为主表现。邪气在表，没有入里，而伤寒，温病均有但表不里的情况。如《伤寒论》之“太阳病，头痛发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”此为寒邪束表的特征。又如《温病条辨》之“太阳风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”指出属寒之风温、瘟疫、冬温均宜桂枝汤祛寒。桂枝汤温阳，调和营卫，阳回气足其邪自祛。若感温则宜银翘散予之。“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”太阴之表肺经，属温热者，辛凉轻剂予之。比较之下，伤寒、温病均不以汗斑疹为主表现，温病温邪化毒入血则见斑疹，可见毒邪最易入血，其中分为入卫之血，和入气、营、血之血。此属太阴肺经之卫、血分表现。风、寒、湿、热、温、燥、火之兼毒及杂时毒均易入血，均有血分表现，如红肿、胀、疱疹、痘疹、斑疹、目赤、口舌红赤、糜烂局部出血等，均由邪毒入血所致。如果伴发热，喘咳邪毒郁闭更有上证表现。毒邪不传里是相对的，毒邪长留于卫表，太阳表证上焦肺经，不往中下传(如气营血，阳明，少阳，少阴，厥阴等)，说明邪气之轻，或侵袭毒邪之因缓慢，或主要由体内正气充足，邪气微，或毒邪单一。而湿热浊毒之侵则易入里，且易从上、中、下三焦侵袭相关脏腑。不入里并不是指与五脏六腑无关，仍然涉及到脏腑辨证问题。当然吴氏所论是指疫毒病之特征，六感之毒或六淫合感时毒，犯表有发热，咳嗽，恶风寒，咽喉干燥或肿痛疱疹，胸板气闭，鼻塞流涕，或兼斑疹、痘疹，按寒温辨证用药，兼以解毒化瘀，对表证确有一定的治疗效果。常用于表证血分，如丹皮、赤芍、丹参、川芎、红花、莪术等之类药宜用在外感毒邪病中。

2 但里不表

《温疫论》曰:“若但里不表者，外无头疼身痛，继而亦无三斑四汗，惟胸膈痞闷，欲吐不吐，虽得少吐而不快，此邪传里之上，宜瓜蒂散吐之，邪从其减，邪尽病已。”邪在上拟用吐法，并指出“上、中、下皆病者，不可吐，吐之为逆，但宜承气导之，则在上之邪，顺流而下，呕吐立止，胀满渐除矣。”指出上、中、下合感视病情用下法。除吴氏所论病证外，但里不表还有几种情况。(1)邪毒伏于里，当即不病，无外表证反映，过时过季而病，遇时有分传之特点，也有毒邪感延于一身，伏于内，由于正气足，无传变之象。(2)当即发病出现里证，脏腑出现危重之证，或缓慢之证，或缠绵难解。《温疫论》曰:“间有延挨失治，或治之不得其法，日久不除，精神耗竭，嗣后更医，投药固当……一、二日内前证复起，反加循衣摸床，神思昏愦，目中不了了等证，大凶之兆也。”可见毒邪入里重证之多，直中于里更是危证。如《温疫论·虚烦似狂候》曰:“此证里无大热，下证不备者，蔗几可生，譬如城郭空虚，虽残冠而能直入，战不可，守不可，其危可知。”即是指直中于里的某种危重证。(3)外邪包裹于里，不显表证，里证一除，外证才渐显露，则宜表里双解，或先解表，或先清里，或表里同治。如今之手足口病，先由毒邪直犯表里肺脾，疱疹逆出于口与四肢(末端)，若病由四肢再往里传则病之危重;手足口均具疱疹，伴发热，则有此种危险。因脾(胃)主四肢，开窍于口，疱疹出现，原由入侵邪毒化湿，随经逆出口与四肢，逆传再逆传则病危，为手太阴肺、足太阴脾合感，里而再里，分传于表，宜生石膏、黄芩之药清里，荆芥、薄荷、杏仁、菊花、银花辛凉解表，麻黄辛温宜散透邪，适加红花、土茯苓、薏苡仁祛湿解毒，具有一定疗效。(4)入里之毒邪遇时分解，往表传，形成表里之证，或里重于表，或表重于里，此里也包括半表半里，表指手太阴肺，里指手少阴心，厥阴肝、肾等。半表半里指少阳胆(肝)，阳明胃，足太阴脾(包括大小肠，膀胱等)，因而形成先入里，再出表的传变形式。《温疫论》曰:“若先里而后表者，始则发热，渐加里证，下之里证悉除，二、三日内复发热，反加头疼痛身痛脉浮者，宜白虎汤，若下后热减不甚，三、四日后，精神不慧，脉浮者宜白虎汤汗之。”说明了里证的反复。在里毒邪致表卫腠虚，用药治疗里热，里热清后正气充足，抗邪于外，毒邪外出现于表卫;有的属误治或未分阶段治疗，而出现反复的情况。

3 表里分传

太阳肺经感受毒邪之侵，毒邪外出一般是一种好的表现。若表邪入里，入阳明、太阴、少阳、厥阴、少阴等经，均有寒温，疫毒之诸邪不同重证反映。再者由于毒邪本身的外出分解，郁遏于募原或某一脏腑之邪，向外熏蒸，破其卫表之气或上焦太阳而出，此时表腠虚，卫之太阳经失和，或为正虚复受外毒邪之侵袭;然也有毒邪郁于肺胃，大、小肠及其他脏腑出现邪毒之分解，先是郁闷闭阻，再分解分传，主张宜发散蕴郁之毒邪。清透并用，下之宜早。此也属表里分传。表里分传也包括两种情况，先入里，再出表，或先入侵卫表肺经，再入里，形成表里分传。由里往外分传出表，或由表往里分传，表证不罢，形成表里证;或邪侵半表半里，包括少阳、阳明、太阴等经中焦气分。《温疫论》曰:“若表里分传者，始则邪气伏于募原，募原者，即半表半里也，此传法以邪气平分，半入里，则见里证，半出表，则出现表证，此疫病之常事。”“然表里俱病，内外壅闭，即不得汗，而复不得下。”治“宜承气汤先通其里，里邪先去，邪去里气通，中气方能达表，向者郁于肌肉之邪，乘势尽发于肌表矣。”若出现“或斑或吐，盖随其性而升泄之也。”先侵表再入里，吴氏曰:“若先表而后里者，始则但有表证而无里者证，宜达原饮。有经证者，当用三阳加法。经证不显，但发热者不用加法。继而脉洪大兼数，自汗而渴，邪离募原未能出表耳，宜白虎汤辛凉解散，邪从汗解，脉静身凉而愈。”然从总体分析;其一，由于正气虚，招毒邪外侵入里，(包括六淫及他毒邪相合)。其二，毒邪的传化，由轻转重入里，先传太阳表卫，从上焦入中下焦里之变。其三，若治之不得法，不及时，也可入里，由卫表入里之营血，或上、中、下分传，病之重。表里分传再分传，也是先表后里，或先里后表出现传化证。“若表里分传而再分传者，照前表里俱病，宜三消饮，复不复汗如前而愈，此亦常事。至于三发者，亦希有也。”

按吴氏而论，伏毒之邪缠绵难解，会有几种情况。毒邪解之不尽，余邪残留之气未去，也有反复，伤卫、气、营、血不同层次表现。他如(1)毒邪之气不分解，或解之不尽，再分传是向愈的表现;(2)也有再分传是病缠绵渐重之反映，毒邪易侵袭人体、上、中、下或多邪合感，蔓延传变。如《温疫论》曰:“有里而再里者，愈后二、三日或四、五日，依前之证复发，在上者仍吐之，在下者仍下之，再里者乃常事，甚至有三里者，然亦希有也。”表而再表，里而再里，初受之邪轻微，继而复感毒邪，或邪留于表卫，太阳肺经，与体内正气抗争，抵御外邪正胜邪却，则不入里，若邪胜正微，则有入里的趋势。“间有表而再表者，所发未尽，募原仍有隐伏之邪，或二、三日后，四、五后，依前发热，脉洪而数，乃其解也，斑者仍斑，汗者仍汗而愈。”形成发热或再发热，或表湿毒之邪不易散除之证。里而再里，也有类似表现。毒邪入里初之微，后逐渐加重，或与正气相抗争，在里则有加重的趋势，或毒邪之气演化加重于里，或毒邪留恋不出，再招里邪之变等。

4 毒邪逆传

温病学家叶天士提出的温热病“逆传心包”之论，也是对毒邪，包括瘟疫、寒疫、六淫等时毒的重大贡献。毒邪逆传，同样会引动肝肾及相应的脏腑出现危证，包括脏腑逆传，反侮、反克、反制等及六经逆传，上、下、中逆传，逆传再逆传，均是重证。临证需细辨之。逆传于心，心主血，毒邪之在卫，太阳之表，就有入卫之血表现。而表而再表，里而再里，表里分传再分传等，包括表里九传是疫毒之邪缠绵难解的表现，也是湿热之疫毒邪留恋，反复传变的基础。

《瘟疫论》的表里九传的重点是自外而内，或自内而外(此内亦即由外邪入内引起)发两点。另有自上而下，自下而下，或自中而上，下，均是毒邪传变的形式。建立毒邪理论的表、里、中的纲领，溶入八纲，即阴阳，表里，寒热，虚实，加气血，应置入六经，卫、气、营、血、三焦辨证界立。从吴鞠通《温病条辨》之三焦辨证就可以看出其以三焦为主线，纳入六经辨证，创立了温热病辨证的理论;若以六经为用，以脏腑辨证为主宰以表里，半表半里三分法为纬，渗入卫、气、营、血三焦辨证，也是建立毒邪理论体系的基础。

中医学的脏腑理论，就是经络理论，无经络不可能把脏腑辨证系统联系起来，脏腑的所有功能活动，包括气血津液，精、气、神等无不与经络汇联有关。表、里、半表半里三分法通过六经，卫气营血，三焦沟通脏腑辨证，纳入八钢加气血，建立毒邪的理论框架极为重要，其实在伤寒论中，论述六经，阐述六经之致病变化规律，也早有卫、气、营血、表、里加以诠释之先例。

表里，半表半里是三分法的相对概念，如表中之表，里中之里，半表半里之半表半里，半表半里可概为“中”，即表、中、里。如六感之毒犯人，初不为觉，疲塌不舒，微感头昏，用板蓝根颗粒及大青叶等其它感冒药，以防传变，服之即效，若入表里，出现鼻涕、鼻塞、咳嗽、发热、恶寒，毒邪从寒热湿浊之化则板蓝根及一般感冒药无济于事，且缠绵难解，即是表中之表入表的表现。

5 病案举例

从疫毒治HP阳性胃病验案2则

HP(+)视为中医毒邪，先入里之脾胃中焦，继而上传，下传，即表里分传产生合感之病。患者腹中疼痛，心慌，胃脘部灼热挖心感，即而胸闷咽梗，干燥，或咽痒、干咳，甚则作呕哕，少数有小便灼热，涩痛，或尿频急者，应以合感中焦为主治之。

案1.王某，男，45岁，胃镜检查:非萎缩性胃炎HP(+)，胃脘处胀闷，痞塞，纳呆，呃气，纳食时作呕秽，胸板咽梗，观咽红微肿痛，少许黄色疱疹，大便秘结，2－3天一次，曾服西药奥美拉挫，阿莫西林分散片之类效不显，舌红苔白腻带干，脉濡细。处方:生石膏 30g(先煎)，杏仁 10g，苏梗 15g，法夏 15g，蒲公英15g，薄荷5g(后下)，木蝴蝶6g(后下)，乌贼骨12g，南沙参10g，熟地黄10g(后下)。7剂药后，症有改善，上方来往服之1个月而愈，复查胃镜，基本正常，HP(－)，咽及上腹部不适感均减，纳增。

按:HP视为中医毒邪，由外入里，再从里往上、下传，也有产生呕吐，作哕，咽喉红肿疼痛表现，且有许多其他兼证，或与心、肺，或大、小肠，膀胱等脏腑，亦可参遵吴氏之法，先用下法，生石膏辛凉散邪，破疫毒郁闭之侵，临床确有不少医者认为是寒证用温药，则为误治，临床也有属寒证之案，需细辨之，方不为误也。

案2.程某，女，48岁，患者于2010年3月10号就诊。以口干作渴，咽嗄，平时欲以草珊瑚含片以解急干痛，纳食口味尚可，然食后胃脘堵塞，嘈杂灼热，大便溏薄，1－2天一次，咽部红肿，生有黄色小泡疹，形体消瘦，曾服西药奥美拉唑，阿莫西林，克拉雷素，果胶铋之类药1个月效不显，胃镜检查:胃窦糜烂，HP(+)，舌质红苔薄黄、有瘀斑，脉细滑。予和胃泄火清热解郁毒。处方:生石膏30g(先煎)，法夏15g，苏梗 15g，木蝴蝶 5g(后下)，川连 6g，大腹皮15g，鸡内金 15g，焦山楂 12g，太子参 12g，薄荷 5g(后下)，大黄10g(后下)。5剂。3月25日复诊:诸证见减轻，咽中异物感，纳增，大便日一次，舌红苔薄黄，脉细滑。上方加黄芪12g，夏枯草15g。10剂。4月25日复诊:诸证瘥，咽红泡疹亦无，胃脘处无不适，原方服药1个月，复查胃镜HP(－)，未见明显异常。

按:此案也属上、中合感，邪毒先入侵脾胃，继而逆传于上，蚀其咽喉，痰热瘀毒郁阻于胃脘，胃失和降，必以和降胃气，以黄连、大黄通泄热毒，石膏辛凉两清肺胃，加厚朴、法夏、苏梗开气化痰，木蝴蝶、薄荷利咽散邪，配以鸡内金、焦山楂、神曲消导滞，此亦属但里不表，上下合感之论。

［1］李姿慧，王健.中医病因病机学研究概况［J］.中医杂志，2012，53(17):1 516－1 519.