高钙危象为首发表现的弥漫性大B 细胞淋巴瘤1 例

谢晓红

(海南省人民医院，海南 海口 570311)

1 临床资料

患者，男，52 岁，以“头晕、乏力、行走不稳5 天”于2011 年12 月3 日入院。纳差，偶有恶心，无呕吐，无耳鸣，无视物旋转。口干，饮水量较前增多(约3 L/日)，夜尿2～3 次，夜间出汗多。追问病史疲乏无力有2 m，体重减轻约2 kg。有“肾结石”病史，2010 年做过超声波碎石术。有“高血压病”病史2 年，最高血压180/100 mm-Hg，不规则服降压药，未监测血压。入院体检:T:36.5℃，P:92 次/分钟，BP:160/100 mmHg，神志清，疲乏，皮肤无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，心率92 次/分钟，律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢关节无红肿，活动自如，神经系统体征阴性。辅助检查:BUN:27 mmol/L，Cr:333 μmol/L，BUA:1135 μmol/L，血常规:WBC:15.5 G/L，NEV:77%，HB:127 g/L，PLT:215 G/L。头颅MRI 未见异常。B 超提示右肾结石。12 月5 日查血清钙3.7 mmol/L，12 月6 日查血清钙4.4 mmol/L，再次复查为4.51 mmol/L，血清磷1.74 mmol/L，血清镁1.16 mmol/L，血碱性磷酸酶正常。诊断考虑“高钙危象、急性肾功能不全、高血压病3 级、极高危、高钙危象原因待查?”当日予补液(4500 mL/d)、利尿、鲑鱼降钙素(400 u/d)治疗，并行床边持续血液滤过治疗。经上述处理血钙降至3.5～3.7 mmol/L 之间。

2011 年12 月11 日因“急性左心衰”转入重症医学科，予无创机械通气并继续上述治疗。查甲状旁腺激素PTH 4.2 pg/mL (正常值12～88 pg/mL)，再次复查PTH 为4.9 pg/mL，查甲状腺功能7 项、肿瘤12 项、ENA 多肽抗体、ds－DNA、ANA、尿本周蛋白、游离轻链κ、λ 正常，免疫球蛋白M、G、A 偏低。骨髓穿刺检查示:骨髓增生活跃，粒系比例增高，红系比例减低，未见巨核细胞，血小板少，见7% 分类不明细胞，请临床注意淋巴瘤/MDS，POX (–)。全身骨ECT 显像未见恶性肿瘤骨转移征象。胸腹部64 排CT 增强扫描未见肿大淋巴结。临床排除甲状旁腺功能亢进症及多发性骨髓瘤。12 月12 日加用唑唻磷酸钠4 mg，甲基强的松龙80 mg/d (1 w 后减为40 mg/d 维持)。加用上述两药后血钙降至2.2～2.4 mmol/L，血肌酐降至180 μmol/L，尿素氮12 mmol/L，尿酸100 μmol/L。仍无尿，仍需行床边血液滤过和无创机械通气，处于嗜睡状态。

2011 年12 月15 日再次行骨髓穿刺活检，骨髓检查提示原幼细胞占6.5%，请结合病理活检或其他检查排除淋巴系统恶性肿瘤及MDS。骨髓病理活检提示见少量增生异型的淋巴细胞，倾向淋巴瘤/白血病。2012 年1 月3 日骨髓病理活检远程会诊结果回报:弥漫性大B 细胞淋巴瘤侵犯骨髓。免疫组化:瘤细胞CD20 (﹢﹢)，CD79a (﹢)，CD3 (－ )，CD38、CD138 部 分 (+ )，MPO 髓 细 胞(+)，k、λ 结果不满意。

2011 年12 月21 日患者开始发热，体温超过38.5 ℃，血常规三系减少，凝血功能差，肝功能进行性损害，出现大片皮下瘀斑，出、凝血时间延长，病情趋向恶化。多器官功能障碍综合征中以肝衰竭为突出表现，总胆红素迅速增高，12 月30 日达248 μmol/L (直接胆红素185 μmol/L)，患者进入浅昏迷状态，反复发生低血糖。当日行血浆置换1 次。2012 年1 月1 日出现不可逆性休克，当日予经口气管插管、机械通气。尽管给予多器官功能支持等积极综合治疗，患者仍于1 月2 日抢救无效死亡。

2 讨 论

高钙血症是指血清钙离子浓度的异常升高。根据血钙水平，高钙血症可分为轻度:血钙2.7～3.0 mmol/L 之间;中度:3.0～3.4 mmol/L 之间;重度:＞3.4 mmol/L。血清钙＞3.75 mmol/L 称为高钙危象，可出现严重脱水、高热、心律失常、意识不清、急性肾衰竭，甚至心跳骤停［1］。该患者血钙最高达4.51 mmol/L，尽管经大量补液、利尿、鲑鱼降钙素及床边持续血液滤过等治疗，血钙仅降至3.5～3.7 mmol/L 之间。加用唑唻磷酸盐和糖皮质激素后血钙很快降至2.5 mmol/L。尽管唑唻磷酸盐能安全有效地降低血钙浓度，但由于患者已处于癌症晚期，血钙降低并不能改善预后。

住院的高钙血症病人最常见的原因是恶性肿瘤［2］。其中伴发频率较高的肿瘤依次为肺癌 (35%)、乳腺癌(25%)、血液系统肿瘤(14%)、头颈部肿瘤(14%)、肾癌和前列腺癌(3%)［3］。在血液系统恶性肿瘤中，高钙血症的发生以骨髓瘤和白血病多见。成人T 淋巴细胞瘤发生高钙血症可达40%，仅约8.5%的B 淋巴细胞瘤伴发高钙血症［4］。

恶性肿瘤伴发高钙血症的发病机制比较复杂。目前认为引起高钙血症的原因［5］: (1)癌瘤骨转移，使骨质破坏，骨钙直接进入血液; (2)肿瘤分泌异源性PTH 或PTHrP;(3)肿瘤分泌除PTH 和PTHrP 以外的其他促进骨质吸收的物质。本例患者PTH 偏低，无骨转移破坏的征象，高钙危象的发生考虑由恶性肿瘤相关的异常内分泌激素水平造成，受条件限制未能查PTHrP。

高钙危象的早期识别非常重要，因其对患者的生命造成威胁，但其症状往往是非特异性的，难以与其他疾病的症状相鉴别。高钙危象多是恶性肿瘤的晚期表现，据有关报道恶性肿瘤患者发生高钙危象后中位生存时间仅为36 d［6］。弥漫性大B 淋巴细胞瘤具有恶性程度高，侵袭性强，治愈率低的特点。本例弥漫性大B 淋巴细胞瘤患者以高钙危象为首发表现实属罕见，病情进展迅速，病程仅一个月，预后极差，值得临床关注。

［1］刘新民.实用内分泌学［M］.第3 版.北京:人民军医出版社，2004:959－962.

［2］Rogers MJ，Gordon S，Benford HL，et al.Cellular and molecular mechanisms of actions of bisphosphomates ［J］.Cancer 2000，88 (12 suppl):2961－2978.

［3］Clines GA，Guise TA.Hypercalcaemia of malignancy and basic research on mechanisms responsible for osteolytic and osteoblasticmetastasis to bone ［J］.Endocr Relat Cancer，2005，12(3):549－583.

［4］Firkin F，Seymour JF，Watson AM，et al.Parathyroidhormone related protein in hypercalcemia associated with hematological malignancy ［J］.Br J Haematol，1996，94 (3):486－492.

［5］廖二元，蔡朝晖.内分泌学［M］.第2 版.北京:人民卫生出版社，2007:1292－1295.

［6］郭天利.恶性肿瘤合并高钙血症23 例临床特点及预后分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10 (28):7004.