软组织透明细胞肉瘤7例临床病理观察

盘日海，李美琼（广东省新兴县人民医院，广东 新兴 527400）

软组织透明细胞肉瘤（Clear cell sarcoma of soft tissue，CCS）是一种较少见的软组织恶性肿瘤，又称为软组织恶性黑色素瘤（Malignant melanoma of soft parts，MMSP），WHO软组织肿瘤分类用“软组织透明细胞肉瘤”名称，列入“分类不确定的恶性肿瘤”项。因该类肿瘤病程较长，镜下形态多变容易误诊，现将我院收集的7例CCS结合文献复习，探讨该肿瘤的临床病理特征与鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集新兴县人民医院病理科2005年～2012年间诊断的软组织透明细胞肉瘤7例（其中3例为会诊病例），男2例，女5例，年龄29～41岁。发病部位：手指2例，足趾3例，踝部1例，膝部1例。病程3个月～3年。临床7例均可触及单个结节状肿块，以酸胀不适和压痛为最主要症状。X线检查提示软组织肿块，未见骨质破坏。确诊后5例行手指或足趾截肢术，2例行扩大切除术。随访时间8～82个月。

1.2 方法：所有标本经10%中性甲醛固定，常规石蜡包埋制片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用SP法。所用抗体Vimentin、S-100、HMB45、melan-A、CK和EMA均购自福州迈新生物技术开发有限公司。操作按说明书进行，并设对照组。

2 结果

巨检：肿瘤呈分叶状或多结节状，边界清楚，无明显包膜，7例均与腱膜紧密粘连。切面呈灰白色或褐色，表面皮肤无明显改变。镜检：镜下见纤维间隔勾画出肿瘤细胞巢，瘤细胞为多角形或梭形，有嗜酸性或透明胞质，细胞核圆形或卵圆形，核膜较厚呈空泡状核，核仁明显，核分裂少见，4例可见散在花团状多核巨细胞，其中2例纤维间隔不明显，呈梭形细胞排列，内有出血灶。免疫表型：肿瘤细胞Vimentin、S-100、HMB45及melan-A阳性，表达强弱不等，以Vimentin、HMB45表达最明显。肿瘤均不表达CK和EMA。

3 讨论

3.1 组织发生：CCS组织来源至今尚不清楚，目前大多数学者倾向于该肿瘤是起源于神经嵴、发生于肌腱、腱膜的一种特殊类型的恶性肿瘤，肿瘤细胞表达HMB45与S-100蛋白，也支持这种观点。超微结构显示瘤细胞向黑色素分化，但它与皮肤黑色素瘤有本质区别，具有t（12；22）（q13；q12）染色体易位[1]。

3.2 诊断：CCS是一种发病率较低的恶性软组织肉瘤，约占软组织肉瘤的1%，发病年龄通常在20～40岁。四肢是最主要的发病部位（90%～95%），约40%肿瘤位于足/踝部，一般位置深，并常与腱膜和肌腱相连[2]。肿瘤生长缓慢，术前病程超过2年，由于该肿瘤病程长经常被临床误诊为良性，特别是位于肢体末端者，临床易误诊为腱鞘巨细胞瘤。肿瘤大体为分叶状、灰白色，少数肿瘤内有色素区，部分病例有坏死或囊性变。镜下典型的CCS结构一致，瘤细胞多角形到梭形，具有透明到轻度颗粒性嗜酸性胞浆，核呈空泡状，有明显的核仁，核分裂像少，半数肿瘤中可见多核巨细胞。瘤细胞排列成巢状或束状，由纤细的纤维间隔，部分肿瘤含有多少不等的黑色素颗粒。文献报道部分病例间质有不同程度黏液样变性，瘤细胞分布在黏液样基质中，构成黏液腺癌似组织学图像[3]。本组1例局部见黏液变性，2例见细胞内黑色素颗粒。免疫组化染色对明确诊断有很大帮助，S-100蛋白和HMB45是诊断透明细胞肉瘤很好的指标，有研究表明S-100蛋白阳性率为100%，HMB45阳性率为75%[4]。本组Vimentin、S-100蛋白、HMB45均呈阳性表达，但S-100表达更强，有5例表达melan-A。

3.3 鉴别诊断：CCS的形态变异包括梭形细胞排列、多形性和分裂活性明显，实性圆形细胞、微囊形成和黏液样间质。无黑色素颗粒的CCS诊断更易误诊为其他软组织肿瘤和转移性透明细胞癌。①具有梭形细胞的肉瘤：CCS的梭形细胞区易与滑膜肉瘤、纤维肉瘤相混淆，滑膜肉瘤多见于四肢大关节附后近，瘤细胞除表达Vimentin外，尚表达CK及EMA，但不表达S-100和HMB45，PAS染色呈阴性，这些均与CCS不同。纤维肉瘤细胞排列成特征性的连绵束状结构，并交叉分布形成鲱鱼骨样结构，S-100和HMB45阴性。②恶性外周神经鞘瘤（MPNTS）：具有黏液样变性和多形性的CCS，易与上皮样MPNTS相淆，MPNTS细胞呈上皮样，也可以有明显的核仁，常与粗大的神经有联系而不是与肌腱或腱膜相关，且瘤细胞异型更明显，核分裂易见，虽然两者均可表达S-100蛋白，但MPNTS却较少表达HMB45。③皮肤结节性恶性黑色素瘤：两者的免疫表型相一致，只是恶性黑色素瘤的构成更多样性，常常出现上皮样和多形性细胞，位置较表浅，且肿瘤细胞常常累及表皮，而CCS多位于软组织深部，与肌腱和腱膜关系密切，很少侵犯表皮，t（12；22）（q13；q12）染色体易位仅出现在CCS。④腺泡状软组织肉瘤：CCS内的多角细胞巢间是纤维性间隔，而腺泡状软组织肉瘤的细胞巢间是纤维结缔组织间隔内含有扁平内皮细胞衬覆的窦状血道，巢中心细胞缺乏黏附性，腺泡状软组织肉瘤标记DyoD1时常常出现胞质阳性，而不表达S-100和HMB45。

3.4 治疗及预后：CCS的治疗目前仍以手术切除为主，术后放疗和化疗为常用的辅助治疗，其作用和效果有待进一步探讨[5]。肿瘤预后不好的因素有：肿瘤＞5.0 cm，有坏死和局部复发。体积较大有肿瘤发生局部淋巴结转移和远处转移的机率也较大。本组5例位于肢体末端的瘤体直径1.0～3.0 cm，经手指或足趾截肢后随访16～82 个月均健在；1例踝部肿物扩大切除，随访8个月，无局部复发和远处转移；1例膝部肿物直径6.5 cm，手术时已有腹股沟淋巴结转移，术后23个月因肺部转移死亡。此瘤虽然临床过程缓慢，但预后不良，建议长期随访。

[1] Tam inelli L,Zaman K,Gengler C,et al.Primary clear cell sarcoma of the ileum：an uncommon and m isleading site[J].Virchow s Arch,2005,17(4):772.

[2] 程 虹.软组织与骨肿瘤病理学和遗传学[M].北京:人民卫生出版社,2006:244.

[3] 丁 敏,王晓秋,陈 柯,等.透明细胞肉瘤临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2007,23(5):570.

[4] 涂光辉,粟占三,朱建思.软组织透明细胞肉瘤的临床与病理学特点[J].南华大学学报,2006,34(3):375.

[5] Kuiper DR,Hoekstra HJ,Veth RP,et al.The mahagement of clear cell sarcoma[J].Eur J Surg On col,2003,29(7):568.