高血压病中医辨证分型相关性研究进展

★ 吴作跃 郦 冲 林 霖 指导：刘中勇（.江西中医学院 南昌 330006；.江西省中医院 南昌 330006）

高血压病是最常见的心血管疾病之一，2005年美国高血压学会（ASH）从血管疾病-高血压-预防的角度将EH从新定义为一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。高血压的病因目前尚不清楚，大部分学者认为是由遗传因素和环境共同作用的结果。目前，我国已有超过2亿人患有高血压[1]，中西医结合治疗高血压比单纯西药降压的优势已得到充分的肯定，对高血压中医辨证分型客观化的研究已成为热门话题，先进的现代医疗检测技术为中医辨证分型提供了客观数据，有助于探索中医辨证分型的本质，指导临床治疗。近年来大多数临床和科研主要参考国家卫生部[2]《中药新药临床研究指导原则》，将高血压病分为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚4种证型。现将近年来高血压病中医辨证分型相关性研究做一综述。

1 流行病学调查

张氏[3]对845例社区原发性高血压病的中医症型的分布规律及流行病学特点进行调查，结果是中医证候分布按频次高低依次为：肝火亢盛证（30.8%）、阴虚阳亢证（20.5%）、痰湿壅盛证（31.4%）、阴阳两虚证（12.8）及其他证候（8.2%），他认为高血压病证候分布有一定规律性，从事脑力劳动者肝火亢盛型较多，可能与工作压力及情志失调有关，肥胖病人以痰湿壅盛型居多，糖尿病患者多为阴虚阳亢型高血压，与糖尿病“阴虚血燥”的基本病机符合。王氏[4]通过流行病学调查方法对1 508例高血压病中医证类进行统计分析，高血压病的中医证类分布为：痰瘀互结900例，占59.68%；阴阳失调544例，占36.07%；瘀血阻络228例，占15.12%；气阴亏虚184例，占12.20%；肾阳亏虚131例，占8.69%。高血压病的中医证素分布为：血瘀76.13%，痰71.09%，阴虚69.30%，阳虚54.64%，气虚37.93%，内火7.56%，王氏认为“阴阳失调，痰瘀互结”是高血压重要病机，实证以痰瘀互结为主，虚证以阴阳失调为主。郝氏[5]发现60-79岁老年高血压患者以阴虚阳亢型、阴阳两虚型多见，且生活质量较差，生理状态、躯体症状、睡眠状况、精神状态等方面评分较低。

2 靶器官损害与辨证分型

2.1 心脏

高血压引起的主要心脏病理改变是左心室肥厚（LVH）和心肌纤维化，主要表现为心肌细胞肥大和心肌间质纤维化，LVH是进一步产生心肌缺血、心律失常、心功能衰竭的病理学基础。刘氏[6]研究发现阴虚阳亢和阴阳两虚与肝火亢盛痰湿壅盛比较，二尖瓣血流舒张早期最大流速与瓣环最大运动速度的比值心肌机能指数增大；阴阳两虚组与肝火亢盛组比较，E/A减小；阴虚阳亢组与痰湿壅盛组和肝火亢盛比较，左室后壁厚度均增大，与肝火亢盛证组比较，左室重量指数亦增大；因此认为原发性高血压患者不论其证型如何都会出现不同程度的左室重构现象，其中以阴阳两虚证者心脏损害最明显。段氏等[7]研究105例EH患者以及35例健康者的结果显示，肝火亢盛型与阴虚阳亢型的高血压患者的大部分左室结构指标明显低于阴阳两虚型（P＜0.05）；肝火亢盛型、阴虚阳亢型和痰湿壅盛型的舒张晚期峰值流速、左房射血时间、早期与晚期峰值流速比值以及左室等容舒张时间均明显低于阴阳两虚型组（P＜0.05），而舒张早期的峰值流速、左房射血前期的时间明显高于阴阳两虚型（除外痰湿壅盛型左房射血前期时间P＜0.05）。靳氏等[8]发现高血压EH-LVH出现率最高的证型是气虚痰浊型，其余依次为阴虚阳亢型、肝火亢盛型、阴阳两虚型。

2.2 脑

高血压引起的脑血管意外致残率极高，因此对脑血管意外的预防格外重视。赵氏等[9]将98例高血压患者进行经颅多普勒检查，对比分析与中医证型的关系，发现肝火亢盛证和阴虚阳亢证证型的脉动指数明显高于阴阳两虚证，而仅有少部分血流速度明显低于痰湿壅盛证组（P＜0.05）。肝火亢盛证和阴虚阳亢证仅有少部分脉动指数指标明显低于痰湿壅盛证组（P＜0.05）。李氏等[10]发现平均血流速（Vm）依次按肝火亢盛组、阴虚阳亢组、阴阳两虚组、痰湿壅盛组的次序逐渐降低（P＜0.05）。椎-基底动脉系统表现为肝火亢盛PI值属正常范围；阴虚阳亢血PI值增高；阴阳两虚、痰湿壅盛PI值明显高于对照组（P＜0.01）。高血压病不同中医证型与Vm、PI的相关分析显示高血压病中医分型（肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚和痰湿壅盛型）与大脑中、前、后动脉及椎-基底动脉的Vm呈显著负相关（P＜0.01）；与大脑中、前、后动脉及椎-基底动脉的PI呈显著正相关（P＜0.01）。

2.3 肾

肾脏是高血压病理损害的主要靶器官之一，对于维持稳定的血压起着重要作用。肾脏受损可以加重高血压，高血压又可以进一步加重肾损害，形成恶性循环，最终导致心、脑、肾等重要脏器共同受损。β2-微球蛋白（MG）是由红细胞、淋巴细胞和有核细胞合成的小分子蛋白，极易从肾小球滤过，几乎完全在近端肾小管重吸收（99.9%）和分解代谢，张氏[11]采用免疫散射比浊法分别测定各组血、尿β 2-MG浓度，比较分析不同组别血、尿β2-MG浓度的差异及其与中医证候的相关性，发现随着血β2-MG增高，痰湿壅盛证与其他3种证型相比，发生的概率较大；随着尿β2-MG增高，阴阳两虚证与其他3种证型相比，发生的概率较大，因此认为、尿β2-MG测定有助于判断原发性高血压早期肾损害情况，并且与中医证候具有相关性，从而指导临床治疗。

2.4 血管

动脉粥样硬化是高血压最常见的继发病，颈动脉硬化和斑块形成是由高血压引起脑血管病的主要原因[12]。廖氏[13]将地舒张压的收缩期高血压患者分为血瘀型、痰浊型、气虚型、阴虚型和阳虚型，对132例该病患者进行颈动脉彩超检查，廖氏认为颈动脉（IMT）厚度及斑块与血瘀证、痰浊证之间存在较明显的相关性，是低舒张压收缩期高血压的危险证型，1/3的该类患者有脑血管意外病史。李氏[14]对高血压不同中医证型与颈动脉超声进行相关性分析，发现颈总动脉分叉处内中膜增厚阳性率由多到少依次为：肝肾阴虚证、痰浊中阻证、风痰上扰证、肝阳上亢证、气血亏虚证、痰浊上饶证、肾精不足证。龚氏等[15]也指出痰湿壅盛型颈动脉内中膜厚度及斑块发生率明显高于其他证型。

3 实验室指标与辨证分型

3.1 血脂

大量临床和流行病学研究证明高血压、血脂异常均是心血管病的独立危险因素[16]。廖氏[17]等对川南地区140例原发性高血压患者的血脂与中医证型进行研究，发现各证型中高密度脂蛋白（HDL-C）与正常组比均有下降，痰湿壅盛型下降最明显，阴阳两虚型低密度脂蛋白（LDL-C）上升最明显，因此认为甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白（HDL-C）可以作为痰湿壅盛型辨型客观化指标，低密度脂蛋白（LDL-C）升高可以作为阴阳两虚型辨证的客观化指标。罗氏[18]也认为高血压患者胆固醇TG升高与痰湿壅盛证有关，可作为高血压痰湿壅盛证的参考指标。高密度脂蛋白（HDL-C）下降、血尿酸（SUA）升高与阴阳两虚有关，可作为阴阳两虚证的参考指标。

3.2 同型半胱氨酸

同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸代谢过程中的重要中间产物，国内外研究证实Hey水平升高是高血压发病原因之一。孟氏[19]通过观察不同中医症型间同型半胱氨酸的表达，发现高血压患者个证型组Hcy较正常组均升高，痰湿壅盛组与肝火亢盛组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），其余各组间比较无统计学差异，认为痰湿壅盛型患者较其他证型组风险更大，发生心脑血管风险可能性更大，值得早期临床关注。李氏[20]发现老年收缩期高血压（ISH）患者阴虚阳亢型、阴阳两虚型HcyS水平高于肝火亢盛型，阴虚阳亢型与阴阳两虚型比较无差异，说明Hcy与阴阳虚损有关，可为老年ISH辨证分型提供客观依据。

3.3 胰岛素抵抗

胰岛素抵抗（IR）是EH与雹心病的一个独立危险因素，EH常伴有冠心病、血脂代谢紊乱、糖耐量受损、超重或肥胖，IR为其共同的发病基础[21]。蒋氏等[22]发现肝火亢盛、阴虚阳亢组患者服糖后l、2小时血糖及各时点胰岛素水平均较正常对照组明显升高，胰岛素敏感性（ISI）明显降低，与阴阳两虚、痰湿壅盛组比较，有统计学差异；而阴阳两虚、痰湿壅盛组除后者服糖后1小时血糖、胰岛素值较正常组有显著升高外，余各指标较正常组无统计学差异。唐氏等［23］在高血压证型和胰岛素抵抗的研究中表示：肝阳上亢型和脾肾阳虚型2组的胰岛素敏感指数（ISI）均有明显的降低，其中脾肾阳虚型降低程度比肝阳上亢型大，认为脾肾阳虚型EH的证候实质和低ISI水平有密切关系。

4 动态血压与辨证分型

动态血压监测（ABPM）被认为比偶测血压（CBP）更能反映高血压患者血压水平，不同中医证型的ABPM指标也有明显不同。索氏[24]将98例明确高血压病2级的患者分为肝火亢盛型、痰湿壅盛型、阴虚阳亢型、阴阳两虚型四个证型组，然后进行动态血压监测，统计结果为：肝火亢盛型的24小时平均收缩压及舒张压均高于其他3型，差异具有统计学意义（P＜0.05）；阴阳两虚型平均收缩压和舒张压平均值都低于其他3型，差异显著（P＜0.05）；肝火亢盛型的24小时收缩压和舒张压负荷最高，阴阳两虚型的24小时收缩压及舒张压负荷值最低，尤其是舒张压负荷明显低于其他3型，具有统计学意义（P＜0.01）；阴阳两虚型的夜间血压下降率最高，痰湿壅盛型夜间血压下降率最低，具有显著性差异（P＜0.05），不同证型的动态血压监测差异明显，可以作为中医辨证的辅助手段。王氏[25]观察150例不同证型的高血压患者ABPM情况，肝火亢盛型、痰浊壅盛型、瘀血阻络型、气阴两虚型4型患者的昼夜节律逐步下降，当病症发展到气阴两虚型时，非杓形高血压比例明显升高，人体健康损害加重。钟氏[26]也认为火亢盛组血压昼高夜低的节律明显，阴虚阳亢组则夜高昼低，阴阳两虚组和痰湿壅盛组之昼夜节律不明显，同时发现阴阳两虚组以收缩压负荷升高明显，痰湿壅盛组则以舒张压负荷升高为主，中医对改善昼夜节律更有优势。

5 高血压危险因素与辨证分型

高血压危险因素涉及性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史、病程、并发疾病等，陆氏[27]通过观察200例不同中医证型的高血压影响因素，发现以下特点：没有发现性别、体重指数、饮酒史、吸烟史与高血压病中医证型有相关性。年龄作为高血压病的自然影响因素与高血压病中医证型呈正相关，即随着年龄的增长，机体亢盛的机能渐趋衰退，加之高血压病本身对机体的影响，加速机体阴精的亏损，终致阴阳两虚证的构成比明显递增，而肝火亢盛证的构成比随着年龄的增加呈递减的趋势，说明随着年龄增长，病程迁延，血压对机体脏器功能的损害越严重，终致阴阳两虚证的构成比上升。马氏[28]认为发病年龄从高到低依次为阴阳两虚型、痰湿壅盛型、阴虚阳亢型、肝火亢盛型；体质指数由高到低依次为痰湿壅盛型、肝火亢盛型、阴阳两虚型、阴虚阳亢型；痰湿壅盛型有吸烟史者明显高于其余各组；肝火亢盛组有饮酒史者占68.75%，且年龄最小，可见饮酒可能导致年轻人患高血压。阴阳两虚型有家族史者与其余各证型比较有明显差异，本证型年龄最大，可见随年龄增长，即使没有家族病史，高血压发病率仍会增高。

6 高血压相关候选基因与辨证分型

目前认为EH发病时在一定的基因遗传基础上有多因素影响的疾病，具有广泛的年龄、性别、地区和种族的差异，具有较大的遗传性[29]，在基因水平上探索高血压病的发病机制是未来研究的必然方向。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是重要的血压调节系统，RAAS基因多态性可能是构成不同中医证型的主要因素。陆氏等[30]采用多霉链聚合反应（PCR）和限制性内切酶长度多态性法（RFLP）分别对不同中医证型的EH患者进行RAAS系统基因（ACE I/D，CYP11B2-344C/T、AT1R（A1166C））检测，发现阴阳两虚型与ACE（I/D）型、CYP11B2（C-344T）型组合基因型显著相关，认为ACE（I/D）和CYP11B2（C-344T）基因多态性可能对高血压中医证型发生发展有一定协同作用。周氏[31]也认为中医证候分布可能存在一定的分子遗传学基础，遗传体质于正后发展可能具有潜在的倾向性，周氏通过研究发现肝火亢盛型DD基因型频率女性高于男性。邢氏等[32]发现肝火亢盛型可能与血管紧张素原M235T基因TT型有关联。唐氏等[33]分析不同中医证型与环氧化酶（COX-2）基因表达的相关性，认为COX-1195G/A基因变异可能是高血压刚火亢盛型、阴虚阳亢型发生过程中的重要遗传因素；与虚证（阴虚阳亢+阴阳两虚）比较，实证（肝火亢盛+痰湿壅盛）GG、CG+CC基因型频率明显增高，-765G/C位点GG、CG+CC基因频率可以作为高血压虚实辨证依据。

7 结语

近年来，随着现代技术及方法的应用，中医辨证分型客观化研究取得了较大进展，但也暴露了一些问题：首先，由于高血压病机相对复杂，目前仍缺乏更精确统一的辨证分型标准，使得相关文献因“证”的不同而缺乏可比性；其次，各项研究样本量都相对较小，研究指标较分散，缺乏特异性；再次，有些统计方法错误，各样本的指标间的比较若使用错误的统计方法，可能会得出相反的结果，使研究结论缺乏准确性。因此，今后的高血压中医证型的实质研究应提高客观化指标的特异性、敏感性，并且要规范化，标准化，形成统一的标准证型，只有这样，才能运用现代科学手段从整体、器官、细胞、分子、基因等不同水平对中医证型的实质进行前瞻性、深层次的探讨，使得中西医结合治疗取得更加辉煌的成果。

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