《伤寒论》六经病中头痛条文辨析

2013-08-15赵永烈北京中医药大学北京100029

江西中医药 2013年7期

★ 王谦赵永烈（北京中医药大学北京 100029）

张仲景的《伤寒论》开创了中医理法方药体系的先河，其中的六经辨证更是把经方派和医经派做了完美的融合。是集大成的一部巨著。不仅理论上达到了一个顶峰，在实践方面也起到了非常重要的指导作用，被各世医家奉为圭臬。其中对于一些症状的相关性经行了高度的概括，每一个主症必然是此疾病的核心症状，并且把症状与病机有机的结合起来，组成了《伤寒论》的行文特点。后世医家们根据条文中的症状，进行方症对应，为后世对《伤寒论》的理解起到积极的作用。《伤寒论》按照六经辨证对疾病经行了分类，其中有不少条文提到头痛，说明头痛对应的病机也可以出在各条经的疾病中。本文把其中的与头痛相关的条文经行整理，收集各医家的注解。希望可以从中找到各经头痛的病机，也是对头痛按照六经经行一个很好的分类，并且得到治疗各类头痛的有效方药。

1 辨太阳病

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”《注解伤寒论》说：“《经》曰：‘尺寸俱浮者，太阳受病，太阳主表，为诸阳主气。’”脉浮头项痛而恶寒者，太阳表病也。《伤寒论集注》曰：“太阳为诸阳之主气，有通体、分部之不同。通体天阳如天，主周身皮肤毫毛肌表，一似天之环绕于地外；分部太阳如日，主头项脊背尾闾，一似日上旋于躔度。此首阳太阳主通体之毫毛，而复有循经之分部也。太阳之为病，脉浮，言太阳运行与周身之肤表，病通体之表阳，故其脉应之而浮也。头项者，太阳经脉所循之分部也，病在表而涉于分部，故强痛也。恶寒者，恶本气之寒也。盖太阳之上，寒气主之，以寒为本，以热为标故也。”《天元纪大论》曰：“太阳之上，寒气主之，所谓本也。”《素问·六微旨大论》曰：“本之下，中之见也，见之下，气之标也。”

此为太阳病提纲证。太阳经主一身之表阳，最容易感受外邪，邪阻经络，不通则痛。头项为太阳经循行部位，所以太阳经受邪最容易引起头项的强痛。太阳病头痛最主要的特点是恶寒，恶寒为本经之寒，此表阳受伤，宜发汗，引体内阳气外达与表，驱邪外出。太阳经阳气已复，经络已通，头痛项强当去。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》曰：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”《伤寒论条辨》曰：“太阳头痛，首条已具言之。此又独言者，举大意也。七日以上，该六日而言也。行亦传也。经尽，谓传遍也。欲作再经，谓病加进也。针足阳明夺其传路而遏之也。传与阳明篇转互音义。”《伤寒来苏集》曰：“旧说伤寒日传一经，六日至厥阴，七日再传太阳，八日再传阳明，谓之再经，自此说行，而仲景之堂无门可入矣。夫仲景未尝有日传一经之说，亦未有传至三阴而尚头痛者。曰头痛者，是未离太阳可知。曰行，则与传不同，曰其经，则是指本经而非他经。发于样者七日愈，是七日及太阳一经行尽之期，不是六经传遍之日。岐伯曰：‘七日太阳病衰，头痛少愈。’有明征也。故不曰传足阳明，而曰欲再作经，是太阳过经不解，复病阳明而为并病也。针足阳明之交，截其传路，使邪气不得再入阳明之经，则太阳之余邪亦散。非归并阳明，使之不犯少阳之谓也。本论传经之说，惟见于此。盖阳明经起于鼻頞，旁纳太阳之脉，故有传经之义。目痛、鼻干是其症也。若脚挛急，便非太阳传经矣。阳明经出大指内侧，太阳经出小指外次经络不相连接，十二经脉，足传手，手传足，阳传阴，阴传阳，与伤寒之六经先阳后阴、先太后少之次第迥别。不知太阳传六经，阳明传少阳之说，何据乎？细审仲景传属，转系并病、合病，诸条传经之妄，不辨自明矣。”

太阳病，七日后，本欲再传阳明，今反而头痛自愈。说明本经之寒在太阳经已行尽，头痛自愈，说明本经阳气已复。头痛可在太阳经行尽后自愈，是病情的好转，经络阳气通畅自然不痛。若病情加重要传于足阳明，以及针刺足阳明经穴位，激其经气，来夺其传路而遏之。此条文不仅指出了太阳病两种转归，一是经尽阳气得复而头痛自愈，一是传于阳明，可通过针刺足阳明穴位激发经气来防止传变，使病愈。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》曰：“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”《伤寒论条辨》曰：“此与前条文虽差互，而证治则亦。前条有脉无头痛，以揭病名，此有头痛而无脉，以言治。互相详略耳，无异殊也。”《伤寒来苏集》曰：“此条是桂枝本证，四证中头痛是太阳本证，头痛、发热、恶风与麻黄证同，本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。”

桂枝证中也有头痛，与麻黄汤同，其汗出而麻黄汤不汗出。虽然二者头痛都属于太阳经，但是其形成机理不同，需要仔细辨别。桂枝汤证，为外风袭卫气，导致卫不能固肌肤，营气外邪，阳气亦外泄，营卫不和，不通则痛。宜用桂枝实表阳，调和营卫，芍药收营气。麻黄汤证，为外寒袭营气，卫气内闭，营卫不和，不通则痛。宜用麻黄开卫气之闭，桂枝实表阳，调和营卫。之法虽异，但目的都在调和营卫，营卫调和，经络通而不痛。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》曰：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”《注解伤寒论》曰：“头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪仍在表也。先下满微痛，小便不利者，则欲成结胸。今外证未罢，无汗小便不利，则心下满微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便，行留饮。”《伤寒来苏集》曰：“汗出不彻而遽下之，必心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。若小便利病为在表，仍当发汗；如小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝症未罢也。故去桂枝，而君以苓、术，则姜、芍即散邪行水之法，佐甘、枣效培土制水之功，此水结中焦，只可利而不可散，所以与小青龙、五苓散不同法。但得膀胱水去，而太阳表里症悉除，所谓治病必求其本也。”

此为桂枝汤证，服桂枝汤或下后，表证仍在，反而无汗，且小便不利，欲成结胸。此病在里，病机在膀胱，非桂枝证未罢，去桂，苓、术姜、芍以散邪行水。膀胱水去，太阳表证自除。头痛当自解。头痛病位虽在表，但其为太阳经病，其气与膀胱腑相通，表现有腑病自当先治腑，腑病除，经病自然安。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第六》曰：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”《伤寒来苏集》曰：“太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼。太阳抵腰中，故腰痛，太阳主筋所生病。诸筋者，皆属于节，故骨节疼痛。从风寒得，故恶风。风寒客于人则皮毛闭，故无汗。太阳为诸阳主气，阳气郁于内，故喘。太阳为汗，立麻黄汤以开之，诸症悉除矣。麻黄症，头痛、发热、恶风，同桂枝症，无汗、身痛，同大青龙汤症。本症重在发热、身痛、无汗而喘。本条不冠伤寒，又不言恶寒而言恶风，先辈言麻黄汤主治伤寒不治中风，似非确论。盖麻黄汤、大青龙汤治中风之重剂，桂枝汤、葛根汤治中风之轻剂，伤寒课通用之，非主治伤寒之剂也。”

此条为外感风寒。太阳病重症，遍身疼痛，宜用麻黄汤。不止头项的疼痛，只要是外感风寒的疼痛，都是太阳经的经气不通所造成的，尤其是重症，不出汗时，麻黄汤最对症。把握头痛的六经辨证，其治法重在治经，经气复通，自然不痛。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第六》曰：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”《注解伤寒论》曰：“不大便六七日，头痛有热者，故宜当下。若小便清者，知里无热则不可下。《经》曰：‘小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。’况此不大便六七日，小便清者，不可责邪在里，是仍在表也。与桂枝汤以解外，若头痛不已，为表不罢，郁甚于经，破血妄行，上为衄也。”《伤寒论集注》曰：“此论承气之上承热气，以明头痛有在上、在表、在经之不同。伤寒不大便六七日，热邪内乘也。头痛者，病太阳之在上也。在热者，里有热液。夫承气者，乃乘在上之热气而使之下泄，头痛有人，故可与承气汤。其头痛，而小便清者，知热不在里，仍在表也，当须发汗。若发汗不已而复头痛者，太阳高表之邪，入经脉，故必衄，宜桂枝汤。言头痛有在上、在表、在经之不同者如此。”

伤寒表证未解，又出阳明里症，表明太阳经传于阳明，病机在阳明腑实，当用承气，下之，表证自解。如果小便清，可知里无热，不可下，并仍在表，当发汗。此时与桂枝汤后仍头痛不已，为表证仍再，邪郁于经，破血妄行，必衄也。可见，头痛为太阳经之不通的典型表现，可以用来判断表证之解与未解。其虽未太阳经气不通之病，但如传于阳明，可以通过下法来从阳明解太阳经气之不通。表证的头痛可以通过其传变而来的里症的治疗来解除。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第六》曰：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”《注解伤寒论》曰：“发热头痛表病也。脉反沉者，里脉也。《经》曰：‘表有病者，脉当浮大。’今脉反沉迟，故知愈也，见表病而得里脉当差，苦不差为内虚甚也。与四逆汤救其里。”《伤寒论集注》曰：“病发热、头痛，邪在太阳之高表，其脉当浮反沉者，阳气内入也。《平脉篇》曰：‘病人若发热，身体疼，脉沉而迟者，知其差也。’今不差，身体疼痛而脉沉则指正气虚陷矣。故当救其里，宜四逆汤。”

此为表证头痛，外受寒邪严重，素体阳虚，不仅表病，里也同病。里阳虚衰，不能通过发越阳气来解表。急当先救其里，宜用四逆汤来温阳。头痛虽为表证，但是出现了严重的里症，里阳不足，此时再发表更损阳气，病情会加重。应当先温其里，里阳得复，表证自减，然后再看是否仍需发其表。此为太阳表证头痛的重症，当救其里，里阳得复，表阳自复，经气得通，头痛自解。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第六》曰：“太阳病二日反躁，凡熨其背，而大汗出，大热入胃，凡胃中水竭，躁烦必发谵语，十余日振慄，自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗、欲小便不得、反呕、欲失溲、足下恶风、大便硬，小便当数，而反不数，及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。”《注解伤寒论》曰：“太阳病二日，则邪在表，不当发躁，而反躁者，热气行于里也。反熨其背而发汗，大汗出胃中干燥，火热入胃，胃中燥热，躁烦而谵语，至十余日振慄自下利者，火邪势微，阴气复生，津液得复业，故欲解。火邪去，大汗出则愈，若从腰以下不得汗，则津液不得下通，故欲小便不得，热气上逆而反呕也。欲失溲足下恶风者，气不得通于下而虚也。津液偏渗，今大便硬着，小便当数。《经》曰：‘小便数者，大便必硬也。’此以火热内燥，津液不得下同，故小便不数及不多也。若火热消，津液和则结硬之便得润，因自大便也。便已，头卓然而痛者，先大便硬，则阳气不得下通，既得大便，则阳气降下，头中阳虚，故卓然而痛。谷气者，阳气也。先阳气不通于下之时，足下恶风，今阳气得下，故足心热也。”《伤寒论条辨》曰：“卓，特也。头特然而痛，阴气上达也。病虽不言解，而解之意已隐然见于不言之表矣。”

此为太阳病，热气行于里，胃中燥热。里实阳明热结，阳气盛于上，下之后。上冲之阳气得降，头中阳气虚，出现卓然而痛，是病愈的表现。此头痛是病愈，上冲阳气得除，阴气得复的表现。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第七》曰：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身心发黄，大陷胸汤主之。”《注解伤寒论》曰：“动数皆阳脉也，当责邪在表。睡而汗出者，谓之盗汗，为邪在半表半里则不恶寒。此头痛发热，微盗汗出反恶寒者，表未解也。当发其汗，医反下之，虚其胃气，表邪乘虚则陷，邪在表则见阳脉，邪在里则见阴脉，邪气内陷，动数之脉所以变迟，而浮独不变者，以邪结胸中。上焦阳结，脉不得沉也。客气者，外邪乘胃中空虚而入里，结于胸膈。膈中拒痛者，客气动膈也。《金匮要略》曰：‘短气不足以息者，实也。’短气躁烦，心中懊恼，皆邪热为实，阳气内陷不得通于膈。壅于心下为硬满而痛，成结胸也。与大陷胸汤，以下结热。若胃中空虚，阳气内陷，不结于胸膈，下入于胃中者，遍身汗出则为热越，不能发黄。若但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利者，热不得越，必发黄。”

此条讲太阳病，买虽为风为热，但邪气仍在太阳，是表未解，头痛仍在，应当先解表。不能看做阳明热盛而下之，反成结胸证。头痛起因为外感表证，无论其化热还是内传，有恶寒的表证，法当解表以治之。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第七》曰：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛不止。脉沉者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。”《注解伤寒论》曰：“此太阳病下之后，邪气传变，其脉促者为阳盛，下后脉促，为阳盛阴也。故不作结胸，为欲解。下后脉浮者，为上焦阳邪结而为结胸也。《经》曰：‘结胸者，寸脉浮，关脉沉。’下后脉紧则太阳之邪传于少阴。《经》曰：‘脉紧者当属少阴。’《经》曰：‘邪客于少阴之络，令人嗌痛，不可内食。’所以脉紧者必咽痛，脉弦则太阳之邪传于少阴。《经》曰：‘尺寸俱弦者，少阳受之也。其脉循胁络于耳。’所以脉弦者，必两胁拘急，下后邪气传里，则头痛未止，脉沉紧则太阳之邪传于阳明，为里实也。沉为在里，紧为里实，阳明里实，故必欲呕。脉滑则太阳之邪传于肠胃，以胃为阴气有余，知邪气入里，干于下焦也。沉为血胜气虚，是为协热下利，浮为气胜血虚，是治必下血。《经》曰：‘不宜下而便攻之，诸变不可胜数。’次之谓也。”

太阳病，下之后，中气不虚，不结胸，中气大虚，必结胸。脉细数，为中气大亏，津液大损，太阳经气血不足，不荣则痛，且疼痛缠绵。此为太阳表证误下之后，气血不足的头痛。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第七》曰：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间，肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”《伤寒论条辨》曰：“眩，目无常主而旋转也。冒，昏蒙不明也。”《注解伤寒论》曰：“太阳之脉，络头下项，头项强痛者，太阳表病也。少阳之脉，循胸络胁，如结胸心下痞硬者，少阳里病也。太阳少阳相并为病，不纯在表，故项不单强痛而或眩冒，亦未全入里，故时如结胸，心下痞硬，此邪在半表半里之间也。刺大椎第一间，肺俞以泻太阳之邪，刺肝俞以泻少阳之邪，邪在表则可发汗，邪在半表半里则不可发汗，发汗则亡津液，损动胃气。少阳之邪，因干于胃，土为木刑，必发谵语，脉弦，至五六日传经尽，邪热去而谵语当止，若复不止，为少阳邪热甚也。刺期门以泻肝胆之气。”

此条为太阳与少阳并病，除了表证头项强痛外，出现半表半里的结胸、心下痞硬时，可针刺大椎第一间、肺俞，泻太阳经之邪，刺肝俞泻少阳经之邪。此时出现半表半里症状的头痛，不能用纯发表的办法，否则会更损伤胃气。配合针刺来疏泄邪气能达到更好的效果。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第七》曰：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未知也，十枣汤主之。”《注解伤寒论》曰：“下利呕逆，里受邪也。邪在里者可下，亦须待表解者乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，不恶寒者，表已解也。头痛心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气者，邪热内蓄而有伏饮，是里未和也。与十枣汤，下热逐饮。”

太阳中风后，出现心下痞硬满，胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒时，头痛的症状就不是表症经气不通引起的的，而是表邪内传，邪热内蓄而有伏饮，造成阳气不能外达，太阳经气不通造成的。此时应当用十枣汤，下热逐饮。虽然是太阳经的头痛，但是其病机不在经也不在腑，且表症已解，此时当随证治之，头痛自愈。

2 辨阳明病

《伤寒论·辨阳明病脉证并治上第八》曰：“阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不疼。”《注解伤寒论》曰：“阳明病法多汗，反无汗而小便利者，阳明伤寒而寒气攻之，至二三日，呕咳而支厥者，寒邪发于外业。必苦头痛，若不咳不呕手足不厥者，是寒邪但攻里而不外发，其头亦不痛也。”《伤寒论条辨》曰：“此亦寒胜，故小便利、呕、手足厥，手足为诸阳之本，三阳皆上头，故手足厥者，必苦头痛也。”

此条为阳明经头痛，阳明伤寒，为胃家受寒邪。内有寒而不外发不咳不呕手足不厥。有寒而外发者，不仅阳明腑寒，且阳明经气受寒，寒凝阳明之脉，出现阳明经循行部位经气不通，不通则痛。阳明头痛也是经脉受寒邪，与阳明典型的热证不一样，治法上也有很大不同，需要鉴别。

3 辨少阳病

《伤寒论·辨少阳病脉证并治第九》曰：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈。胃不和，烦而悸。”《注解伤寒论》曰：“《经》曰：‘三部俱弦者，少阳受病。’脉细者邪渐传里，虽头痛发热，为表未解，以邪客少阳，为半表半里，则不可发汗，发汗亡津液，胃中干燥。少阳之邪，因传入于胃，必发谵语，当与调胃承气汤下之，胃和则愈，不下则胃为少阳小邪干支，故烦而悸。”《伤寒论条辨》曰：“少阳属木，故其脉弦，细则欲入里也。谵语者，夺其血液而胃干，故心慌而乱也。胃和，以来至实言。不和，言实也。然上条以风言，风主气，故禁吐下，此以寒言，寒主血，故禁汗，对举以示教也。”

少阳头痛发热，为表邪未解，邪客少阳，居于半表半里。脉弦细，为阳气损伤，津液亏虚，不可发汗，发汗则阳气和津液更加虚衰，出现邪陷阳明症状，出现谵语。胃气和则愈，胃气不和，则仍为半表半里之证，有心烦心悸。少阳头痛，不能发汗，虽为伤寒，但要以和解少阳来治。

4 辨厥阴病

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》曰：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”《注解伤寒论》曰：“干呕吐涎沫者，里寒也。头痛者，寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒。”《伤寒来苏集》曰：“呕而无物，胃虚可知矣，吐唯涎沫，胃寒可知矣，头痛者，阳气不足，阴寒得以乘之也。吴茱萸汤温中益气，升阳散寒，呕痛尽除矣。干呕吐涎是二证，不是并见。”

此为厥阴头痛。干呕为胃气虚，吐涎沫为胃中寒，头痛为寒邪外出达于厥阴经，厥阴经络到达巅顶，头中阳气不足，经中寒气得以乘之，寒性凝滞，不通则痛。吴茱萸汤温中散寒，为治疗厥阴头痛的要方。此和阳明头痛相类似，都是中阳不足，又受寒邪，致寒气外散，经络不通所致。