急性有机磷中毒的治疗进展

刘畅综述，李静审校

(辽宁医学院，辽宁锦州 121000)

急性有机磷农药中毒 (AOPP)是我国常见的中毒性疾病，发病急、变化快、死亡率高。有机磷农药进入人体后和血清胆碱酯酶 (ChE)结合成磷酸化ChE，导致ChE活力下降或消失，引起乙酰胆碱大量蓄积 (Ach)，使胆碱能神经持续过渡兴奋，表现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。有机磷中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭，休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。目前临床多采用迅速清除毒物、紧急复苏、应用解毒剂、对症处理和中间综合症治疗这一原则，现将急性有机磷中毒的治疗现状综述如下:

1 彻底清除毒物，防止毒物继续被吸收

有机磷中毒的患者立即脱离现场，至空气新鲜处。皮肤污染者，迅速脱掉衣服，彻底清洗皮肤及毛发。口服者要尽早洗胃，据报道有机磷农药中毒中转归不良者20%与洗胃不彻底有关，故主张口服时间长，病情重者需要反复多次洗胃［1］。

对于插管不成功或洗胃不彻底，吸收量大的危重者，切开洗胃能更好地清除毒物提高抢救成功率，有切开洗胃抢救成功的报道［2］。但昏迷重度中毒病人，不宜使用麻醉以减少麻醉对病人呼吸、循环系统的影响。洗胃结束后，一般采用20%甘露醇灌注，也可灌注50%硫酸镁导泻，以消除黏附在胃肠道黏膜的毒物阻止毒物经胃肠道黏膜吸收，防止再次中毒。但肾功能不全或昏迷病人不采用硫酸镁。

2 应用特效解毒剂及胆碱酯酶复能剂

在清除毒物的过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断药治疗。传统治疗多给予阿托品和氯磷定解毒，根据病情调整用药量，阿托品用药时要在2 h之内迅速达到阿托品化，后逐渐减量并相应延长给药时间，直至临床症状完全消失，AchE活性持续稳定在50%～60%以上，即可停药观察［3］。阿托品是常用的胆碱能抑制剂，具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效［4］。但由于其生物半衰期短，需短时间内反复多次用药，用药剂量大而不易掌握，极易发生阿托品中毒或死亡。国外学者Matsubayshi等［5］研究认为由于长时间持续应用阿托品使M受体数上调，除出现胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱增多，乙酰胆碱在突触间隙积聚，使机体产生反馈调节，导致胆碱能神经功能紊乱，产生阿托品依赖现象。此外，由于阿托品是周围抗胆碱药物，无中枢作用，对AOPP引起的中枢神经症状对抗作用较差。

最近研究发现，长托宁相较于阿托品治疗AOPP有更多优势。长托宁 (盐酸戊乙奎醚)是一种新型胆碱受体阻断药，对外周M受体和中枢M、N受体均有作用。但选择性作用于M受体亚型，对心率无明显影响，较阿托品作用强，有效剂量小，作用时间更长，不良反应少［6］。长托宁较强的抗胆碱作用，还可解除血管平滑肌的痉挛，降低外周血管阻力和心脏前负荷，可以解除气管平滑肌的痉挛，减轻气道内腺体分泌。对比长托宁与阿托品治疗有机磷中毒的临床疗效时发现，在用药次数、症状消失时间、胆碱酯酶 (ChE)恢复时间、平均住院时间方面长托宁效果更明显［7］。毕宝林［8］等人研究发现，长托宁治疗组和阿托品治疗组血清CK－MB和cTnI较治疗前均下降，但其下降程度长托宁组优于阿托品组。提示长托宁可显著改善AOPP中毒患者的心肌损害，且副作用更小。长托宁治疗AOPP根据中毒程度给予伍用氯磷定分别肌注。首次给药剂量，轻度中毒:长托宁1～2 mg，氯磷定500～1 000 mg;中度中毒:长托宁2～4 mg，氯磷定1 000～1 500 mg;重度中毒:长托宁4～6 mg，氯磷定1 500～2 000 mg。首次给药30 min后查胆碱酯酶活力，如主要中毒症状基本消失和全血胆碱酯酶活力恢复到50%～60%，停药观察。如中毒症状未完全消失和全血胆碱酯酶活力低于50%，再给予首次用药半量，重复应用氯磷定1 000 mg。之后每1小时查1次胆碱酯酶活力，根据中毒症状和全血胆碱酯酶活力调整用药。由于长托宁在抢救急性有机磷中毒中具有见效快、用量小、给药间隔较大、安全可靠等优点，越来越受到临床医生的青睐，大有取代阿托品治疗AOPP之势。

3 输血疗法

有人主张在AOPP第3天开始采取输血治疗AOPP［9］，输入新鲜血主要是把ChE输入人体，输入新鲜的ChE后，由于其强大的水解功能，能迅速水解乙酰胆碱，并减少阿托品的用量。而解新良［10］认为，输血治疗对抢救重度急性有机磷农药中毒患者临床意义不大，反而会因输血带来更大不良反应。

4 血液灌流

近年来多数医务人员倾向对AOPP患者行血液灌流，有机磷农药大多含有较高的脂溶性，以活性炭为吸附剂的灌流对有机磷有较高的清除率。阿托品与血液灌流联合应用不但可提高治愈率、缩短住院时间，而且能降低医务人员的劳动强度，具有良好的社会效益。血液灌流能让溶解在血液中的物质，尤其是小分子的外源性药物、毒物吸附到活性炭上，能有效迅速的清楚血液中的有机磷农药，阻滞其与ChE结合。黄杨［11］等人通过对灌流器的改进，不仅能吸附大分子。脂溶性高的毒物，而且还能清楚过量释放的炎症介质，这不仅对预防AOPP发展为MODS起到作用，还能降低患者的痛苦和经济负担。

5 中药注射液

血必净注射液为棕黄色至棕红色的澄明液体，主要成分红花，赤芍，川芎，丹参，当归，辅料为葡萄糖。具有化瘀解毒的功能，主要用于温热类疾病，症见:发热、喘促、心悸、烦燥等瘀毒互结证，适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征，也可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损期。大量研究发现，血必净具有拮抗内毒素及其诱导单核/巨噬细胞产生的内源性炎性介质时空性释放的作用，也有调节免疫、改善微循环等作用［12］。李湘民［13］在研究血必净注射液对重症急性有机磷农药中毒患者炎症介质的影响时发现，血必净注射液能有效抑制重度AOPP患者炎症反应过程，明显改善SIRS的症状，可能对AOPP患者的治疗起着重要协同作用，但血必净能否有助于减少阿托品及解磷定的用量，改善AOPP的长期预后，还有待进一步的研究。

6 对症治疗

AOPP患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停。因此，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅。呼吸衰竭应立即吸氧，必要时行气管插管、人工呼吸;有肺水肿者应给予糖皮质激素、速尿;休克时给予升压药;脑水肿用脱水剂和糖皮质激素;按心律失常类型及时应用抗心律失常药，同时维持水电解质、酸碱平衡。

7 中间综合症 (IMS)的治疗

IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不患者，应立即给予人工机械通气，由于IMS一旦出现呼吸肌麻痹，绝大多数患者在很短时间内出现呼吸停止，如不及时给予有效的机械通气支持，患者将迅速死亡。同时应用解磷定1.0 g/次，肌注，酌情选择给药间隔时间，连用2～3 d［14－18］。

8 展 望

急性有机磷农药中毒的诊治虽然临床已总结出大量经验，但对此症的认识仍在不断深化。我们相信，在合理应用传统的解毒剂抗胆碱药 (阿托品等)和胆碱酯酶活化剂(肟类)的同时，采取个体化、规范化的治疗，以及研究人员的积极探寻，最终必将提高AOPP治愈率，降低患者死亡风险。

［1］藏莉.急性有机磷中毒阿托品、复能剂以及相关治疗的现状［J］.临床急诊杂志，2006，7(5):258－260.

［2］俞志坚，程海荣.切开洗胃抢救1例重症敌敌畏中毒 ［J］.中华临床研究医学杂志，2003，10(78):13－14.

［3］张文武.急诊内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:496.

［4］石汉文，佟飞，田英平.急性有机磷中毒的规范化治疗［J］.中华急诊医学杂志，2005，14(4):351－352.

［5］Matsubayashi H，Amano T，Seki T，et al.Postsynapticα4β2 andα7 type micotintc acetylcholine receptors contribute to the local and endogenous acetylcholine－mediated synaptic transmissions in nigral dopaminerdic neurons［J］.Brain Res，2004，1005(1－2):1－8.

［6］黄隽.长托宁治疗有机磷中毒体会 ［J］.中国社区医师·医学专业，2011，02(13):106－107.

［7］艾合买提·买买提，王曼丽.长托宁与阿托品治疗有机磷中毒的临床疗效对比［J］.药物与临床，2012，9(18):102－103.

［8］毕宝林，张吉新，崔兆伟，等.长托宁治疗急性有机磷中毒患者血清CK—MB及cTnI的水平变化 ［J］.内科急危重症杂志，2009，15(4):215－217.

［9］韩玉贞，蒋振平，王军.有机磷农药中毒患者三项血清酶变化情况［J］.临床误诊误治，2007，20(2):39－40.

［10］杨彦鹏，李波，胡亚平.重度有机磷农药中毒35例的输血疗法［J］.中国临床医药研究杂志，2005，138:149－150.

［11］黄杨，尹文，郝路，等.血液灌流在急性重度有机磷农药中毒治疗中的应用 ［J］.中华急诊医学杂志，2009，18(10):1077－1080.

［12］韦卫琴，梁显泉，皮晓红，等.血必净注射液对大鼠黄磷吸入急性中毒致急性肺损伤的治疗作用 ［J］.中国中西医结合治疗急救杂志，2008，15(5):262－265.

［13］李湘民.血必净注射液对重症急性有机磷农药中毒患者炎症介质的影响 ［J］.天津医药，2010，38(7):593－595.

［14］陆再英，钟南山.内科学［M］，北京:人民卫生出版社，2007:931.

［15］Abdollahi M，Karami－Mohajeri S.A comprehensive review on experimental and clinical findings in intermediate syndrome caused by etorganophosphate poisoning ［J］.Toxicol Appl.Pharmacol，2012，258(3):309 －314.

［16］Azazh A.Severe organophosphate poisoning with delayed cholinergic crisis，intermediate syndrome and organophosphate induced delayed polyneuropathy on succession ［J］.Ethiopian journal of health sciences，2011，21(3):203 －208.

［17］Delgado M，Catalán I，Masclans J，et al.Simultaneous cholinergic and intermediate syndromes in organophosphate poisoning ［J］.Med Intensiva，2010，34(8):573.

［18］Jayawardane Pradeepa，Dawson Andrew.comment on late －onset intermediate syndrome due to organophosphate poisoning［J］.Clin Toxicol(Phila)，2008，46(09):913.