国医大师颜德馨教授治疗头痛验案赏析

2013-08-15高尚社

中国中医药现代远程教育 2013年16期

高尚社

（河南省460－01医院，中牟451460）

国医大师颜德馨教授，熟谙中医经典，精通岐黄之术，勤求古训，博采众方，德艺双馨，医术精湛，在用中医药治疗各种疑难重症方面验识俱丰，造诣颇深，尤其是在治疗头痛方面匠心独运，疗效卓著。现结合一些医家对头痛因机证治的认识和颜德馨大师治疗本病验案的赏析，冀以弘扬颜德馨教授学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，佟秀芳［1］等认为，偏头痛病因虽多，总以风、痰、虚、瘀为主。对病程长者，宜宗叶天士 “太凡经主气、络主血，久病血瘀”之论，从 “瘀塞经络，与气相搏，脉满而痛”入手。谭传喜［2］、石维远［3］等认为本病多见于情志郁闷，或性情急躁之人，且以女性居多，因此多与肝气郁结，失于疏泄，郁久化火，阴虚阳亢而发病。同时，因本病病程较长，病久入络，血液瘀阻，且 “高巅之上，唯风可到”，故常有瘀血、邪风蒙蔽清窍的病理变化。吴颖悟［4］等认为，头为诸阳之会，清阳之府，又为髓海所在，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头，若起居不慎，坐卧当风，感受风寒湿热等外邪，侵扰清空，而为头痛。《辨证奇闻》认为：“此病得之郁气不宣，又加邪风袭之于少阳之经，遂致半边头痛也。” 《丹溪心法·头痛》： “头痛多主于痰……头痛需用川芎，胞人头痛，是湿痰，宜半夏、苍术……。”《脾胃论》：“是厥阴痰浊头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，风痰内作，非天麻不能除。”故本病的主要病机为风痰内阻，瘀阻脑窍。吴杰［5］等认为，头为诸阳之会，身体之上，其位至高，易受风邪。风为阳邪，其性轻扬，高巅之上，唯风可达。风邪作祟，寒、热、痰、湿作伥，风为主因为始动因素，六淫之首，挟邪上犯清空，清空不守，发为头痛。故 “头居上体，为风之所先及……头痛之证，风痛居多。”是为外风致头痛，外感之邪，久留不去，阻滞经络，故见病程缠绵。汪建国［6］认为，本病多因风热、情志、肝火、痰浊、瘀血等因素上扰清窍，致气血紊乱而发病，其性偏瘀血。朱小志［7］认为本病以火邪居多。《张氏医通》云：“面痛皆因于火，而有虚实之殊，三阳之脉皆上于头面，三阳之火皆可引发本病。”但因面为阳明之部，如《灵枢经·经脉》云：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过额，循发际，致额颅。”其发病部，多为胃脉所过，故此类头面疼痛，多系胃经之火上逆及太阳风热所致。诚如张景岳所言：“火邪头疼者，虽各经皆有火证，而独惟阳明为最，正为阳明胃火盛于头面而直达头维，故其痛为甚。”吴胜［8］认为，本病乃因风、寒、湿外侵，或内生痰湿阻滞经络，气滞血瘀，久病入络，瘀阻脑窍而致。陈跃飞［9］等认为主要是由风、痰、瘀、毒阻滞经络，气血运行不畅，清窍被扰所致，不通则痛。浊毒之邪在其发病中起了重要作用。风毒之邪侵入经络，气机不畅，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，化生痰浊瘀血，日久痰浊、瘀浊、邪毒相互博结，浊以毒为用，毒以浊为体，浊毒内壅、经络阻滞为病；复因外感风邪或肝风内动而诱发面痛。魏秀峰［10］认为其病机为痰瘀互结，阻滞清窍，清阳不升，浊阴不降。而颜德馨教授认为，其主要病机为脉络瘀阻，风潜清窍。

2 治则探幽

对于本病的治疗，陈晓军［11］、刘明华［12］、徐珊宁［13］等认为根据中医 “痛则不通，通则不痛，久痛则瘀、久痛入络”及 “头痛多由于痰”的理论，此病与 “瘀血”和 “痰”密切相关，治宜祛痰化痰，通络止痛。杨庆堂［14］认为本病在治疗上外感以祛邪活络止痛为主，内伤以扶正补虚、缓急止痛为主。临床上常根据不同的证型灵活采用祛风止痛法、化痰通络法、疏肝养血法、平肝潜阳法、活血化瘀法调治。张钢亭［15］等认为根据叶天士“久病入络”的理论，顽固性头痛病程较长，病情必涉及经络，同时经络不通和不荣都是导致疼痛的原因，所以治疗顽固性疼痛从络脉论治是一个切入点，在治法上要注意运用活血通络、养血荣络、辛润通络等法。张伟［16］常分型治疗，风塞头痛，治宜疏风散寒；风热头痛，治宜清散风热；风湿头痛，治宜祛风胜湿；肝阳头痛，治宜平肝潜阳，熄风止痛；血虚头痛，治宜补血熄风；痰浊头痛，治宜化痰降逆；瘀血头痛，治宜活血化瘀。万延峦［17］临证常将头痛分为气血瘀滞型、痰湿型、气血虚弱型、肝阳上亢型、肾阴虚型等论治。李杨［18］、徐锡朋［19］等认为治疗本病，重在针对风、寒、瘀、虚四因，灵活选用祛风止痛、通经止痛、温经止痛、养络止痛等法。张树泉［20］、郑海莲［21］等认为由于其病机多为阴血亏虚的基础上，伴有气血皆虚，导致清窍、筋脉失于濡养，拘急作痛。故治疗上应以柔筋缓急止痛，益气养血为法。而颜德馨大师认为，本案偏头痛，病机关键为脉络瘀阻，风潜清窍。治疗宜宗《证治汇补》：“血相博皆能为痛。”叶天士：“久痛入络”之说，从治风先治血入手，以活血化瘀，通络止痛为大法。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，徐楠［22］等常用加味芎归汤治疗，药物组成：川芎30g，当归15g，细辛5g，白芷10g，蜈蚣2条（自研面，随汤药冲服）。本方可活血化瘀，通络止痛，治疗瘀血型血管性头痛40例，总有效率为90%。任彬彬［23］常用补阳还五汤加味治疗。药物组成：黄芪30g，赤芍15g，川芎15g，当归15g，地龙12g，桃仁10g，红花10g，细辛3g，蔓荆子10g。本方可补气活血，疏通经络。治疗39例，总有效率92.31%。吴宏赟［24］等常用舒天宁颗粒（天麻、川芎、白芷、珍珠丹、栀子、卷柏、香附）治疗。本方可活血逐瘀，熄风化痰，通络止痛。治疗20例，总有效率为85%。黄庆伟［25］常用川芎止痛汤治疗，药物组成：川芎15～30g，天麻20g，白芷15g，白芍15～30g，白蒺藜15g，菊花15g，蝉蜕12g，地龙10g，黄芩10g，栀子10g，钩藤15g，甘草6g。本方可清热祛风，平肝解痉，通络止痛。治疗血管性头痛50例，总有效率为96%。林雷［26］认为谷精草治疗头痛疗效可靠。《本草纲目》有谷精草治 “头风痛”的记载。《本草纲目》曰其主治：脑痛、眉痛。用谷精草二钱、地龙三钱、乳香一钱，共研为末，每用半钱，烧烟筒中，熏鼻。偏正头痛：用谷精草，研为末，加白面糊调匀摊纸上贴痛处，干了改换。临床上用自制谷精草汤加减治疗，屡起沉疴。孙玉信［27］等常用谷青汤治疗，药物组成：谷精草30g，青葙子15g，决明子、酒黄芩、蔓荆子、薄荷、桑叶、菊花各10g，蝉蜕6g，夏枯草15g，甘草6g。本方可疏散风热，清利头目，治疗因风热、郁热所致的头目诸疾，愈者无数。廖志山［28］常用虫类药蜈蚣、全蝎、僵蚕治疗，认为三者为伍，升降结合，具有很好的化瘀通络，息风解痉之功，正如《临证指南医案》所言：“取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可定通。”飞者升，如僵蚕，地行者降，如地龙、全蝎、蜈蚣。全蝎、蜈蚣等性降爬行而下走，能攻坚破积；僵蚕味辛气薄，僵而不腐，得清气为最，可升阳中之阳，又可降浊清滞，化瘀散结，善治痰浊瘀血互结顽症，治疗头痛痼疾，效果显著。马福慧［29］常用平肝化瘀祛痰汤治疗，药物组成：天麻10g，钩藤15g，川芎20g，当归10g，藁本9g，半夏15g，胆南星15g，甘草6g。本方可平肝息风，化痰祛瘀，通络止痛。治疗血管神经性头痛21例，总有效率为90.48%。孙光荣［30］教授常从肝风头痛入手治疗，药物组成：白参片15g，生北芪10g，紫丹参12g，石决明20g，川杜仲15g，川牛膝15g，川郁金12g，天麻10g，制首乌15g，云茯神15g，炒枣仁15g，薏苡仁20g，谷精草10g，木贼草10g，蒲公英15g，生龙齿15g（先煎），延胡索10g。本方可平肝潜阳，熄风止痛，治疗因肝阳上亢，肝风内动之头痛如劈如钻，头痛彻目，目痛彻头，时发时止者，效果显著。国医大师张琪［31］教授常用自拟 “芎芷石膏汤”治疗，药物组成：川芎30g，白芷15g，生石膏50g，菊花15g，钩藤15g，全蝎10g，荆芥子10g，细辛5g，黄芩10g，生地黄15g，白术15g，山药20g，甘草15g。本方可散风清热，解痉止痛，治疗风热头痛，常获良效。而颜老临证治疗本病，常宗王清任《医林改错》以及张景岳 “瘀血有所留及，病久致羸”之论，常以化瘀升清为要，用自拟中药汤剂治疗。

4 验案欣赏

刘某，女，42岁。1991年8月6日诊。患偏头痛18年，每于气候变化或劳累时诱发，月经前后加剧，做脑电图、脑血流图、X线摄片等检查均正常。就诊时适值经期，头痛剧作，右侧颞部跳痛，痛连目眶，患者精神萎顿，面色暗滞，经来不畅、色暗夹块、伴有腹痛，舌紫苔薄白，脉沉涩。证属邪风久羁入络，血瘀阻于清窍。治宜祛风活血。药用：羌活9g，川芎9g，生地黄15g，赤芍药9g，桃仁9g，当归9g，红花9g。每日1剂，水煎服。5剂后经来见畅，色也较鲜，旋即腹痛减轻，头痛小安，惟脉沉涩未起，舌紫未退，宿瘀久伏之证，原方加石楠叶9g，露蜂房9g，乌梢蛇9g，全蝎粉1.5g，蜈蚣粉1.5g，研末和匀另吞。再服一周，头痛即止，脉沉涩也起，舌紫见淡。随访一年，病未再发［32］。

5 大师心法

5.1 活血养血通络止痛中医认为，新病多实，久病多虚。由于本验案的主要病机为邪风久羁入络，血瘀阻于清窍。病乃血虚血滞，瘀阻脑络，不通则痛，治宜活血养血，通络止痛。故在方中首先选用了《太平惠民和剂局方》补血活血名方四物汤（当归、川芎、白芍药、熟地黄），方中熟地黄甘温以滋阴养血，填精为君药；当归辛甘温补血养肝，和血调经为臣药；佐以白芍和营养肝，缓急止痛；使以川芎活血行滞。四药相合，则补中有通，补而不滞，可活血养血，通络止痛。《成方便读》曰：“夫人之所赖以生者，血与气耳，而医家之所以补偏救弊者，亦惟血与气耳。故一切补气诸方，皆从四君化出；一切补血之方，又当从此四物而化也。补气者，当求之脾肺；补血者，当求之肝肾。地黄入肾，壮水补阴，白芍入肝，敛阴益血，二味为补血之正药。然血虚多滞，经脉隧道不能滑利通畅，又恐地、芍纯阴之性，无温养流动之机，故必加以当归、川芎，辛香温润，能养血而行血中之气者以流动之。总之，此方乃调理一切血证，是其所长，若纯属阴虚血少，宜静不宜动者，则归、芎之走窜行散，又非所宜也。”由于本验案病机重在瘀而偏虚，瘀滞又易生热，故颜老在用此方时以生地易熟地，以赤芍易白芍，如此变通，使熟四物汤变为生四物，由温养变为清养，从而使其功效更为轻灵通达，通络止痛之功更胜。瘀去络通，脑络得濡，其痛自除。

5.2 活血破瘀通络止痛由于瘀阻脑络是其病机关键，故在方中又配用了桃仁、红花这两味药物，以取其桃红四物汤（《济阴纲目》）之义以活血破瘀，通络止痛。桃仁味苦性平归经心、肝，本品善入血分，能散瘀血、攻蓄血、活死血、破症积、通心窍、凉血热，散而不收，有泻无补，可破血祛瘀，通络止痛；红花味辛性温归经心肝，本品辛散温通，善入血分，通行血脉，一则能散瘀血、活死血、通经脉、破症积，为行血破血之要药，二则能行血中之气，有破血、行血、活血、调血之妙，多用则行而破，少用则和而调，为通经活络，和血止痛之上品。《开宝本草》：“性本温和，气亦辛散，凡瘀滞内积及经络不利诸证皆其专主。”《药品化义》：“红花，善通利血脉，为血中气药，能泻又能补，各有妙义。”二药相伍，破血逐瘀，通络止痛，瘀祛络通，脑窍清利，其痛自止。

5.3 搜风祛邪通络止痛由于头风夹瘀是其重要病机。经曰：“高巅之上，唯风可到；伤于风者，上先受之，故头痛之证，多责之于风。”所以在方中又配伍了羌活、川芎两味药物，羌活味辛苦性温归经膀胱、肝、肺、肾，本品体轻气浓，善行气分，能散能行，善发表邪，功彻上下，遍达肢体，既为发散风寒之要药，又为祛风止痛之上品，长于治头、项、脊背、上肢诸风痛。《本草汇言》：“羌活功能条达肢体，通畅血脉，功彻邪气，发散风寒风湿。……盖其体轻而不重，气清而不浊，味辛而能散，性行而不止，故上行于头，下行于足，遍达肢体，以清气分之邪也。”川芎味辛性温归经肝、胆，本品辛散温通，味清气雄，走而不守，既可开郁结、行气血、舒肝郁、止疼痛；又可上行头目，旁达肌肤，能散寒湿、祛风气、解头风，解目疾。《本草汇言》：“芎䓖，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……味辛性阳，气善走窜而无阴凝粘滞之弊，虽入血分，又能祛一切风、调一切气。”二者相伍，为治疗头痛、头风一组重要药对，故《本经逢原》谓羌活“与芎芍同用，治太阴、厥阴头痛。”且川芎之用，又取其“治风先治血，血行风自灭”之义。两味相合，相辅相成，力专效宏，瘀去风消，其痛自解。

5.4 虫类逐瘀通络止痛中医认为，久病入络，久痛入络，证见面色暗滞，经来不畅、色暗夹块、伴有腹痛，脉沉涩等瘀血内结之象，用桃红四物汤治疗后，虽诸症缓解，但仍见脉沉涩未起，舌紫未退，加之病长达18年之久，此乃宿瘀内伏，久病入络之证。治宜用虫蚁搜剔之品以搜风驱邪，通络止痛，故在方中配用了石楠叶、露蜂房、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等。石楠叶味辛性平归经心、肝，本品辛散走窜，长于搜风通络；露蜂房味甘性平归经入胃，本品走表达里，通经入骨，可攻坚消滞，搜风止痛；乌梢蛇味甘性平归经入肝，本品味甘气厚，其性走窜，可搜风邪、透关节，通络止痛；全蝎味辛性平归经入肝，本品辛散走窜，其性峻烈，能穿筋透骨，逐湿祛风，通络止痛；蜈蚣味辛性温归经入肝，本品辛散温通，走窜性猛，行表达里，无所不至，可散瘀行滞，破坚开结，通络止痛。《医学衷中参西录》：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能解开之。”五味相伍，共奏搜风驱邪，通络止痛之功。风去络通，百脉畅利，脑络顺达，其痛自愈。

综上所述，可以看出。颜老调制此证，辨证精心，立法严谨，组方缜密，用药巧妙。全方邪正兼顾，活中有补，散中有养，抓住 “风邪夹瘀，久病入络”这一关键病机，治法以搜风驱邪、活血逐瘀、通络止痛为首务，且用药轻灵通达，力专效宏，故效如桴鼓，药进5剂，即见显效。效不更方，守方加虫蚁搜剔之品，续服一周，长达18年之沉疴痼疾，霍然而愈。随访一年，病未再发。颜德馨大师妙手回春之术，令人叹为观止。

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