吴生元教授辨治骨痹的经验点滴

罗世伟

（重庆市第十二人民医院，重庆400020）

吴生元教授辨治骨痹的经验点滴

罗世伟

（重庆市第十二人民医院，重庆400020）

关于骨痹的辨治，吴生元导师归结为寒湿痹阻、气血亏虚、肝肾不足、痰湿痹阻4型证治，但调理营卫气血和温运法的运用，是吴师在骨性关节炎治疗中的两大特色。

骨性关节炎；中医辨治；名医经验；吴生元

骨性关节炎（骨关节病、退行性关节病，OA）为最常见的老年性骨关节病，其特征为进行性关节软骨损坏及关节边缘和软骨下骨质反应性改变。临床表现包括发展缓慢的关节痛，僵硬，肿大伴活动受限，活动性关节疼痛加重，休息后减轻，常伴继发性滑膜炎。属于中医的骨痹。云南省中医医院吴生元教授从事风湿免疫疾病研究数十年，对骨性关节炎的辨治具有独到的经验，笔者现介绍如下。

1 病因病机

骨痹是由于年老体衰，气血失调，骨失滋养所致局部或全身骨关节退化改变的一种病症。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……以冬遇此者为骨痹”［1］，突出骨痹以寒为主。《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，说明骨痹的病性、病位和临床表现。《中藏经》又曰：“骨痹者，乃嗜酸不节，伤于肾……，则精气日衰”，示涉脏在肾。由于受中医“肾主骨生髓”的影响，骨痹的病因病机多论及至此，治疗也多从寒、从肾着手，这固然不错，但吴老认为这有失偏颇。吴老认为，骨痹的发生，更与脾胃气血关系密切。首先，脾胃气血与四肢关节密不可分。《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安”［2］。《素问·太阳阳明论》：“脾病而四肢不用，……四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”［3］。其次，后天肝肾功能的发挥，靠脾胃气血的供养。脾胃后天之本与先天之本肾相互依存，不同时期互为滋养；肝主筋，藏血，主疏泄，脾统血，主运化，二者共同调节气血的生化和运行，关节筋骨赖水谷精血的濡养，如《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”［4］。

因此，人到中年后，阳明脉衰，气血不足，肝血肾精渐亏，筋骨失养是骨性关节炎（OA）发生的内在因素，风寒湿邪痹阻经络是外在诱因，病久失治，痰瘀阻络，既是病理产物，又是致病因素，综合形成了骨痹的病因病机。即本虚标实是其证候属性，气血不足，肝脾肾亏为本，风寒湿邪、痰浊、瘀血阻滞为标。

2 辨治经验

骨性关节炎其特征为进行性关节软骨损坏及关节边缘和软骨下骨质反应性改变。临床表现包括发展缓慢的关节痛、僵硬、肿大伴活动受限，活动性关节疼痛加重，休息后减轻，常伴继发性滑膜炎。以负重关节受累为主，膝关节、髋关节、腰椎受累多见，亦可伴有晨僵（小于一小时），手指关节受累则以远端指间关节为主，可有典型的赫伯登结节改变（与RA的近端关节有别），RF常为阴性，血沉及C-反应蛋白通常正常，影像学检查是目前最重要的诊断依据（关节间隙变窄，及骨端轻度硬化及囊性改变，关节边缘有骨赘形成），因此，临床辨病不难。至于中医的辨治，吴老根据多年临床经验，将本病归纳总结为4证型论治。

2.1 寒湿阻络证本证患者常肢冷恶寒，得热痛减，舌淡苔白，脉弦紧。治以散寒除湿，温经通络为法，方用附子桂枝汤加味（白附片50～100g先煎，桂枝、白芍、苍术各20g，炙麻黄、防风、狗脊、甘草各10g，威灵仙、白术、海桐皮、海风藤、独活各15g，细辛8g，大枣5枚，生姜30g）。痛在上肢者加羌活、桑枝，痛在下肢者加独活、木瓜，湿胜者加萆薢、薏苡仁，夹热者加黄柏、忍冬藤。

2.2 气血两虚证此类患者劳则关节疼痛尤剧，常畏寒恶风，自汗易感冒，神倦乏力，少寐多梦，面色无华，舌淡苔白，脉缓无力。当以益气养血，调和营卫，舒经活络为治，方选补中桂枝汤加减（柴胡、白术、怀牛膝、威灵仙、薏苡仁、独活各15g，炙升麻、甘草、菖蒲、陈皮各10g，黄芪、淫羊藿、党参各30g，当归、桂枝、杭芍各20g，大枣5枚）。关节痛甚者加鸡血藤、丹参，关节肌肉萎缩者加龟鹿二仙胶。

2.3 肝肾亏虚证患者多腰膝酸软，头晕耳鸣，骨关节酸痛日久不愈，或筋脉拘急牵引或关节变形，关节活动时可有骨擦音。阳虚者，形寒肢冷，尿多便溏，脉沉细；阴虚者，烦热盗汗，形体消瘦，咽干舌燥，脉细数。治

疗以补益肝肾，强筋健骨为法，以独活寄生汤为基础方（独活、桑寄生、熟地黄、鸡血藤、淫羊藿各30g，秦艽、防己、川芎各10g，细辛8g，桂枝、白芍、杜仲、骨碎补各20g，牛膝、茯苓、当归、党参各15g），阴虚者加黄柏、知母、地骨皮、鳖甲。

2.4 痰瘀痹阻证痹痛日久不愈，关节刺痛、擎痛，痛有定处或痛而麻木，不可屈伸，骨关节僵硬变形，关节肿胀，周围呈紫色，舌体暗青或有瘀斑，脉细涩。治以活血化瘀，化痰通络止痛，选方桃红四物汤合二陈汤化裁（桃仁、红花、川芎、地鳖虫、陈皮、甘草各10g，当归、赤芍、香附、茯苓、法半夏、浙贝母、怀牛膝各15g，丝瓜络、黄芪各30g）。

以上是吴老的基本分型证治，吴老常说，这只是便于教学、便于临床研究的套路，作为一名多年的临床医生，千万不要被教材、某个专家的套路所束缚，去生搬硬套。本病是一个本虚标实的慢性疾病，临床证型常相互兼夹，只是在不同的时期、不同的阶段，某个证型相对突出而已，临床时要善于把握每个疾病最基本、最关键的病因病机，如此才能提纲挈领，纲举目张，再活法圆通，离临床治病游刃有余的境界，就不远了。

3 诊治特色

关于骨性关节炎的治疗，时医在“肾主骨，肝主筋”的思想指导下，多以补益肝肾，强筋健骨为首法，临床常时效时不效，究其原因，吴老认为有三方面的原因：一是医者拘于一端，忘记了骨性关节炎病因病机的多样性。二是忽视了肝肾精血亏虚与脾胃气血的关系。通常认为，肝肾之精亏，源于先天肾精之亏，先天之精禀于父母，但这里忽略了一个重要问题，就是人出生后，先天之精对人的生长发育固然重要，但随着机体生理机能的不断成熟，肝肾之精血，主要还要靠脾胃后天气血的滋养，才能发挥肝主筋、肾主骨生髓的功能。人到中老年，出现身体衰竭，首先是从阳明脉衰开始的，如《素问·上古天真论》曰：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，从而开始导致一系列的衰退，所以，人到中老年，脾胃功能减弱，水谷精气不足才是导致肝肾亏损的重要一环。因此治疗骨痹，如果单从补肝肾、强筋骨着手，忽视脾胃气血这一亏虚的源头调理，就很难达到理想的疗效。三是忽视了脾胃气血不足与四肢关节发病的关系，以致临床治疗常偏于一隅。《景岳全书·风痹》：“风痹之证，大概因虚者多，因寒者多。惟血气不充，故风寒得以入之”。这虽然言的是风痹，骨痹亦离不开此理。《叶氏医案存真卷三》更说得明白：“阳明不治，则气血不荣，十二经络无所禀受，而不用亦。卫中空虚，营行不利，相搏而痛，有由然也，法当大补气血”。因此，吴老临证中摒弃定见，另辟蹊径，在继承其父吴佩衡学术思想的基础上，结合自己长期的临床经验，发挥《灵枢·本神》“脾气虚则四肢不用”的中医病机理论，认为人到中老年后，脾胃功能减退，水谷精微化生不足，肝血肾精渐亏，筋骨关节失养是骨痹发生的内在基础，感受外邪是诱因，劳损是本病发生的催化剂。

因此，吴老在对骨痹的治疗上，有其两大特色：一是以健脾气，益气血，调营卫为主，辅以益肝肾、强筋骨，从益肝肾、强筋骨为重点转移到补气血，调营卫上来，以调补脾胃气血而达到补益肝肾的目的；二是治疗骨痹，主张温运之法，重视阳气的健运。吴老深受其父吴佩衡扶阳学术思想的影响，认为“阳气升则阴凝散”，“脾阳健则能胜湿，气足无顽麻”。据此，吴老精选补中益气汤合桂枝汤加益肝肾、强筋骨之品治疗，名曰补中桂枝汤（组成见前面）。方中补中益气汤，补中益气，然其中黄芪、当归即为补血汤，可谓是气血双补；参、术、草、枣、陈相伍，健脾益胃，促进水谷精微化生，使气血源源不断。而桂枝汤既有温经散寒，调和营卫之功，又有调理脾胃之能，芍药配甘草又缓急止痛。其中桂枝、独活配白术、薏苡仁，温经通络、散寒除湿，专治寒湿痹；黄芪配桂枝汤，又能益脾气、健脾阳；再辅以怀牛膝、威灵仙、淫羊藿益肝肾、强筋骨。合而为之治疗骨痹，可谓是配伍精当，切中病机，标本同治，既抓住了骨痹发生的本质原因，又恰当把握住了疾病发生的相互关系，故能效如桴鼓，立竿见影。

4 病案举例

张某某，女，59岁。2011年11月17日初诊。主诉：双手指、膝关节疼痛反复发作5年，加重5月。患者5年来，常腰膝关节、手指关节疼痛，活动后加重，晨僵约10分钟，双下肢无力，时感胸闷气短，面色无华，自汗易感冒，恶风畏寒，二便如常，双膝关节压痛并有骨擦音，远端指间关节硬性膨大4个，骨密度测定：骨质疏松，膝关节X片提示：关节间隙狭窄和唇样骨赘。舌质淡苔薄白，脉缓无力。患者发病以来，无脱发，无皮疹和光过敏，无雷诺现象。西医诊断：骨性关节炎。中医诊断：骨痹，中医辨证：气血亏虚，营卫失和。治以益气养血，调和营卫，舒经活络。补中桂枝汤加味，处方：柴胡、白术、杭白芍、怀牛膝、威灵仙、薏苡仁、淫羊藿、独活各15g，炙升麻、甘草、陈皮、菖蒲各10g，黄芪、党参各30g，当归、桂枝各20g，大枣5枚。7剂，2日1剂，水煎服，早晚各1次。二诊：服上药后诸症大减，效不更方，上方去菖蒲、陈皮，加丹参、鸡血藤各30g，加强补血活血、舒筋通络之力，7剂，煎服法同上。三诊：患者经过近一月的治疗，关节已不再疼，精神饱满，活动如常，只是远端指间关节硬性膨大变化不大，骨密度改善明显，X片关节间隙狭窄改善，但唇样骨赘变化不大。将二诊方白术、威灵仙调为30g，再加地鳖虫、乌梢蛇各15g，4剂合用，研末炼蜜为丸，嘱其长期服用，巩固疗效。

［1］杨殿兴．中医四部经典解读［M］．北京：化学工业出版社，2006：252，142，119．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.19.087

1672-2779（2013）-19-0123-02

苏 玲

2013-08-21）