国医大师路志正教授治疗失眠验案赏析

2013-08-15高尚社

中国中医药现代远程教育 2013年13期

关键词：心神心脾本品

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师路志正教授治疗失眠验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师；路志正；验案；失眠；中医药疗法

国医大师路志正教授，饱读中医经典、精研黄岐之术，勤求古训，博采众方，擅长中医内、妇、儿、针灸等科，誉满京城，名冠华夏。路教授在用中医药治疗各种疑难顽症方面验识俱丰、造诣颇深，尤其是在治疗失眠方面独具匠心，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和路老治疗本病验案的赏析，冀以弘扬路老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的病因，许继宗［1］等认为多为情志因素所导致，因此宜重点从五脏入手审因求证，尤其是应从肝入手。赖秀娟［2］等认为引起本病的原因主要是正虚邪扰，也即《景岳全书·不寐》曰：“不寐证虽病有一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”王旭［3］认为本病的形成有多种因素，总病机为阴阳失交，心肝脾肾功能失调，致心神失养，或邪扰心神而致。王定奇［4］认为人的睡眠与觉醒之间存在着天人相应、天人合一的道理。《灵枢·口问》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”因为阳主昼，主兴奋；阴主夜，主安静。人体之卫气白天行于阳分，阳气盛，人就清醒；夜间行于阴分，阴气盛，人就睡眠。卫气不断地由阳入阴，再由阴入阳，故人有交替的寤寐。造成失眠的原因很多，但不外虚实两种。一般而言，由于情志所伤，肝气郁结，心火偏亢，气滞血瘀，或痰火内扰，胃气不和致脏腑气机升降失调，阴阳不循其道，阳气不得入于阴，心神不安所致者多为实证失眠；若因年老体衰，气血不足，或病后气血亏损，阴阳失调，或思虑过度，劳伤心脾，致令心失所养，神无所主，或血虚胆怯，肝失所养，或心肾不交，虚火上扰所致者，多为虚证失眠。但其病机主要在于脏腑功能紊乱，邪气阻滞、气血阴阳平衡失调、神志不宁。黄振刚［5］等认为其病因主要为气血阻滞、寒湿起滞、心脾两虚、心胆气虚。汤洪波［6］等认为本病多为心肾不交而致。心居上焦，肾居下焦。心阳宜下交于肾阴，肾阴宜上济于心阳，阴阳彼此协调，才能维持正常的生命活动。如果阴阳升降失调，心肾不交，就会导致心悸、失眠的发生。张兴桥［6］认为其病机主要为情志不调，肝气郁结，心神不宁。王敏淑［7］认为其病机大多为耗气伤阴，损伤心脾，脾不生血，气血不足，心之气血不足，则心神失养，神不守舍；或病久及肾，肾阴虚或肾水亏损，水不济火，上扰心神。国医大师颜德馨［8］教授认为失眠患者多因情志不遂，肝失条达，疏泄不能，气机郁结，肝用太过，魂不入肝，而导致失眠。而路教授认为，胃不和则卧不安，本证因胆胃不和，心神被扰而致失眠也是其病机的关键之一。

2 治则探幽

对于本病的治疗，王丽蓉［9］认为治当调整阴阳，滋阴养血，清心安神，补其不足，损其有余，使阴阳平衡，心神得宁，夜便能寐。雷胜龙［10］对于本病的治疗，主张应以养心阴心血，疏肝益气为大法，使阴阳平调，心神自安。黄振刚［11］等认为对于本病的治疗，宜辨证立法，气血阻滞，应行气通络，活血化瘀；寒湿凝滞，宜祛风散寒，舒经活络；心脾两虚，应补脾益气，宁心安神；心胆气虚，宜养心安神，理血调气。杨从鑫［12］认为由于本病主要是心神不安而致，故其治疗主要宜用养血安神、清心安神、化痰安神、益气安神调治之。高国旗［13］认为由于心脾两虚是其主要病机，故益气养血，滋阴安神是本证的基本治疗方法。高美超［14］等认为由于心肾不交是其主要病因，故交通心肾是其重要治法。衡向阳［15］认为由于本病的主要发病脏腑在心脾两脏，也即《景岳全书·不寐》谓：“……血虚则无以养心，心虚则神不守舍”；“思考伤脾，脾血亏损，经年不寐”。故治宜调心脾，养心安神。叶虹［16］认为治疗本病宜辨证论治，心脾两虚者，治宜健脾养心，安神补血；心肾不交者，治宜滋阴养肾，降火益心；肝火上扰者，治宜平肝降火，清心安神；胃腑不和者，治宜健脾化痰，疏通胃腑。衡向阳［17］认为本证临床上以肝郁脾虚为多见，治宜疏肝解郁，健脾养血，宁心安神。黄玉宇［18］认为宜分五型证治：心脾两虚者，治宜健脾益气，养心安神；阴虚火旺者，治宜滋阴降火，交通心肾；心胆气虚者，治宜益气镇惊，安神定志；肝郁化火者，治宜清肝泻火，安神定志；痰热内扰者，治宜清热化痰，补气养血。张成良［19］认为本病总属真阴精血之不足，其病机变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。治当滋阴潜阳，以交水火，潜浮阳。滋阴则阴不虚，阴不虚则阳有所入；潜阳则阳不亢，阳不亢则神得以藏。此亦《内经》所谓：“阴平阳秘，精神乃治。”杨静娟［20］认为本病主要是心肾两脏失调，治宜补肾健脑，养心安神。黄家薇［21］认为由于本病的机理在于阴阳失和，营卫失行，其标在于脏腑失衡，邪气壅塞。故其治疗的根本在于调和营卫，协调阴阳；其标在于补脏腑之虚与祛邪气之实。而路老认为，本证多为胆胃不和而致，治宜清胆和胃，宁心安神。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，高月香［22］常用归脾汤为主治疗，药物组成：黄芪45g，党参30g，酸枣仁30g，白术20g，茯苓15g，远志15g，龙眼肉20g，木香6g，当归20g，柴胡6g，甘草6g。本方补益气血，安神催眠。治疗58例，总有效率94.82%。李捷［23］在临床上也常用归脾汤加减治疗，药物组成：酸枣仁、龙眼肉各30g，白术、黄芪、当归、远志、茯神各15g，红参6g，木香19g，炙甘草3g，生姜3g，红枣5枚。治疗36例，总有效率为94.4%。李宪章［24］常用甘麦大枣汤合天王补心丹治疗，药物组成：甘草15g，小麦30g，大枣20g，玄参15g，麦冬10g，酸枣仁20g，柏子仁15g，远志8g，五味子8g，知母10g，丹参15g，朱茯神30g，合欢花6g。本方可养气养血，交通心肾，治疗心肾不交失眠49例，总有效率为95.18%。马丽［25］常用自拟中药汤剂治疗，药物组成：党参15g，白术15g，黄芪20g，当归10g，茯苓15g，远志10g，酸枣仁30g，木香10g，龙眼肉15g，龙骨25g，牡蛎25g，柏子仁10g。本方可健脾养心，益气补血，治疗30例，总有效率为87.8%。王雪芬［26］常用加味奔豚汤治疗，药物组成：川楝子15g，黄芩12g，葛根15g，半夏9g，生姜3g，当归15g，白芍18g，川芎12g，甘草10g。治疗44例，总有效率为95%。居跃君［27］常用自拟中药汤剂治疗，药物组成：柴胡10g，郁金15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，白芍15g，生地黄15g，知母15g，淫羊藿15g，酸枣仁15g，夜交滕30g。治疗46例，总有效率为89.13%。罗树梅［28］等常用自拟中药安神汤治疗，药物组成：酸枣仁、夜交藤、百合、茯神、珍珠母（先煎）各20g，柏子仁15g，知母、合欢花各10g，五味子6g。治疗60例，总有效率88.03%。而路老常用黄连温胆汤合左金丸加减治疗。

4 验案欣赏

鞠某，女，42岁。1995年11月29日初诊。患者有失眠病史五年，每晚需靠安眠药方能入睡，且睡眠多梦，易惊醒而难以再寐，前医曾予疏肝解郁、补益心脾等法，并常服用安定、舒乐安定等，效终不理想。伴头晕心悸，脘痞腹胀，食后胃脘及两胁隐痛，时有泛酸口苦，纳谷呆滞，倦怠乏力，大便常干。患者目眶发黑，舌边尖红，苔黄厚略腻，脉弦细小数。脉症合参，诊为胆胃不和所致之不寐，治以清胆和胃，宁心安神之法。方选黄连温胆汤合左金丸加减。药用：紫苏梗10g（后下），厚朴花12g，茵陈12g，炒杏仁10g，薏苡仁10g，胆南星6g，竹茹12g，清半夏10g，云茯苓15g，吴茱萸4g，黄连6g，炒枳实12g，珍珠母15g（先下），每日1剂，水煎服，7剂。药后，脘痞腹胀减轻，泛酸口苦偶作，睡眠亦较前好转，已见效机，守法继进。在胆胃得和之后，逐渐加入太子参、莲肉、山药等健脾益气之品，前后调治月余，患者已能安然入睡，头晕心悸消失，纳谷见增，舌苔亦转为薄黄苔，后以中药香砂养胃丸缓调收功［29］。

5 大师心法

从路教授调治本验案脉证可知，其病位在心，病变脏腑在胆、胃、大肠。主要由于胆有热邪，胃有湿浊，以致湿热壅滞于中，胆胃不和，升降失常，气机痞塞，肠腑不利，心神被扰，病发此证。治宜清胆和胃，宁心安神，故路老采用了以下诸法：

5.1芳香醒脾行气化湿由于主要病邪是胃有湿浊，而湿能令中满，气机不畅，浊气上逆，故见头晕，脘痞腹胀，纳谷呆滞，倦怠乏力等证。治宜芳香醒脾，行气化湿。所以路教授在方中首先配用了苏梗、苡仁、茯苓这三味药物。紫苏梗味辛性温归经肺、脾、胃，本品芳香气烈，能行滞气、开胸膈、醒脾胃、化痰饮，解郁行滞而不破、温胃醒脾而不燥。《本草正义》：“紫苏，芳香气烈。外开皮毛，泄肺气而通腠理；上则通鼻塞，清头目，为风寒外感灵药；中则开胸膈，醒脾胃，宣化痰饮，解郁结而利气滞。”《本草汇言》：“紫苏，散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下诸气，化痰气，乃治气之神药也。”薏苡仁芳香苦辛归经脾胃，轻宣淡渗，宣畅气机，渗利湿热。茯苓味甘淡性平归经心、肺、脾，本品甘则补，淡则渗，能补中气、健脾胃、渗水湿、调气机、益中州，为补中益气之上品。且可益脾气，导浊气，除痰涎，开心智，安心神，为宁心安神之良药。三味相伍，芳香醒脾，行气化湿，脾气健则胃气和，气机畅则湿浊除，脾健胃和，胸廓畅利，心神自安。

5.2辛开苦降清痞除满经曰：清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀。由于湿浊中阻，脾胃升降失常，气机痞塞，故见食后胃脘及两胁胀痛、饮食欠佳等证。治宜辛开苦降，消痞除满。所以路教授在方中又配用了半夏、厚朴、枳实这三味药物。半夏味辛性温归经脾、胃、肺，本品辛散温燥，开泻滑利，一可运脾燥湿，涤痰除垢，降气止咳；二可燥湿行气，祛痰散结，清痞除满。《本草纲目》：“脾无留湿不生痰，故脾为生痰之源，肺为贮痰之器。半夏能主痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气能化痰，辛以润之是矣。”厚朴味苦辛性温归经脾、胃、肺、大肠，本品芬芳馥郁，性温而燥，一则可行脾胃气分之滞，化中焦郁滞之湿，其行气消胀，醒脾化湿之功；二则可苦降泻实，行气消胀，导滞除痞，善破脘腹内留之滞，导胃肠停滞之积。李东垣曰：“厚朴，苦能下气，故泄实满；温能益气，故能散湿满。”朱丹溪曰：“厚朴，气药也。温而能散，消胃中之实也。”《本草经读》：“厚朴，气味厚而主降，降则温而专于散，苦而专于泄，故所主皆为实症。”枳实味苦辛性微寒归经脾、胃，本品气香味厚，性勇剽悍，辛散苦泻，走而不守，善泻胃实以开坚结，行瘀滞以调气机，破气滞以行痰湿，消积滞以通痞塞。在方中可行气消积，涤痰除痞。《药品化义》：“枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也……若饮食不思，因脾郁结不能运化，皆取其辛散苦泻之力也。”三味相伍，升降同用，寒温相合，走散顺通，可辛开苦降，消痞除满。脾胃和，升降复，气机畅，痞满除，诸症自解。

5.3清胆和胃化痰祛湿由于本证的病机关键系胆经有热，胃经有湿，以致湿热蕴结，胆胃不和，心神被扰。治宜清胆和胃，化痰祛湿。故路教授在方中又配伍了茵陈、胆南星、竹茹这三味药物。茵陈味苦性微寒归经脾、胃、肝、胆，本品气香主散，外达皮毛发散郁热，内泄湿热而荡浊致新，能清肝胆，泻脾胃、清壅滞、调气机、利水湿、去瘀热。胆南星味苦性凉归经胆、胃，本品化痰而不温，熄风而不燥，可清热化痰，利膈下气，定惊安神。竹茹味甘苦性微寒归经肺、胃、胆。本品苦寒性滑，润而降泄，清胃泄胆而不伤中，开郁降气而不伐脾，去实邪不伤正，清邪热不化燥。可清郁热、涤痰涎、宁神志、和胃气。《药品化义》：“竹茹，轻可去实，凉能去热，苦能降下，专清热痰，为宁神开郁佳品。”三味相伍，清胆和胃，化痰祛湿。胆清胃和，痰去湿除，胆胃通利，诸症自消。

5.4清肝和胃降逆止呕由于病机中属胆经有热，而肝与胆为表里，胆热及肝，肝火内炽，以致肝火犯胃，胃失和降，逆而上冲，故见泛酸吐苦，舌边尖红，苔黄，脉弦细数等证。治宜清肝和胃，降逆止呕。故路教授在方中又配伍了左金丸（黄连、吴茱萸）以清泻肝火，开泄肝郁。《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火，诸呕吐酸，……皆属于热。”所以此方中配用了黄连以泻心火，此即“实则泻其子”。本品苦以降阳，寒以胜热，气味俱厚，清上泻下，直折火势，可泻心火，安心神。如《丹溪心法》安神丸、《伤寒论》之黄连阿胶鸡子黄汤、《四科简教方》之交泰丸等，取意均属于此。方中少佐辛热之吴茱萸，既能疏肝解郁，又能降逆止呕，并制黄连之过于寒凉。二药合用，辛开苦降，一寒一热，相反相成，可清泻肝火，降逆止呕。肝火清，胃气和，心神安，其症自除。

5.5镇心安神降气润肠由于病位在心，病变在胆胃不和，心神被扰。而胃失和降，则肠腑不利，故其证见心烦不寐，下见大便干结等通降失常之征，治宜镇心安神，降气润肠，所以路教授在方中又配伍了珍珠母、杏仁这两味药物。珍珠母味咸性寒归经心、肝，本品气味俱寒，纯阴质重，能平肝阳、育肝阴、坠心火、安心神、定魂魄，为安神宁心之上品。杏仁味苦辛性温归经肺、大肠，本品苦降辛润，油润滑腻，既可宣降肺浊，又可润燥滑肠，具降气润肠之功。如《世医得效方》之王仁丸，《沈氏尊生书》之润肠丸，取意均属于此。二味相伍，镇心安神，降气润肠。胃气和，腑气通，心神安，诸症自愈。

综上所述，可以看出。路老调治此证，辨证入微，立法严谨，组方缜密，配伍有度，用药精当。其理法方药，脉络清晰，紧扣病机；其药物用量，轻重适宜，占尽先机；其方药性质凉而不寒，舒爽通利。全方清中有养，和中寓通，宁心之中有祛邪之意，安神之际寓通降之功。因药中肯綮，故效如桴鼓，药仅七剂，即见显效，守方略事变通续进，前后调治月余竟收全功。路教授之妙手回春之术，令人受益无穷。

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