公立医院法人治理结构改革分析——东阳市人民医院和武侯区人民医院的启示

● 李卫平

自上世纪80年代始，从公立医院全面推广扩大医院经营管理自主权，到部分医院探索法人治理结构改革，中国公立医院的改革在不断向前推进。本文以浙江省东阳市人民医院和成都市武侯区人民医院为案例，分析两类公立医院法人治理结构改革对医院制度建设的启示。

一、中国公立医院法人治理结构改革概况

1.相关概念

公立医院治理是关于政府、公立医院、公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。如果管理者不断追求所有者目标，说明存在好的治理。因此，治理结构是将公立医院外部运行压力（包括政府的管理目标和市场的压力）向医院内部管理传递的关键环节。

国际上公立医院治理大致可以分为四种类型：预算制、自主化、法人化和私有化。然而，各国主要采取的是自主化和法人化改革模式。公立医院自主化是指公立医院仍然保持国家所有，政府对公立医院不同程度地下放经营权，医院拥有部分剩余索取权（收支结余留用）。公立医院法人化是指最终所有权仍保留在公共部门，医院成为具有法人组织结构的独立法人实体，并拥有更大的剩余索取权，能够独立承担法人的财务风险。公立医院法人治理结构是为治理公立医院而在政府、医院理事会和医院经营管理层之间形成的委托代理的权责关系的制度化安排。法人治理结构改革是公立医院管理体制的微观基础，是医院体系微观机制的再造，它将使公立医院拥有更大的自主权，并通过委托董事会实行法人治理而有利于政府落实对公立医院的问责。公立医院法人治理结构改革属于“政事分开”的范畴，属于医院制度的改革。“管办分开”是政府部门之间的职能和权责划分，属于政府管理体制改革。但是，如果履行办医职能的机构被赋予事业单位法人地位，则这种管办分开也具有了法人化改革的意义，它成为管理机构法人化的改革形式，而在这种形式下，管理机构与医院之间往往采取下放经营权的自主化改革。

2.改革的一般情况

1980年代以来的公立医院改革，提高了医院的运行绩效，但是缺乏规范化的公立医院自主化和法人化的治理规则。1990年代以来，地方政府自发探索的公立医院法人治理结构改革，主要参照了公司法人治理的做法，并且为解决筹资问题与私人资本合作，采取按股分红的做法获取投资回报。这些做法不符合公立医院的公益属性，违背了医疗机构分类管理的政策。

在目前的管理体制下，少数接受境外捐赠资金建立的公立医院借鉴非营利组织的法人治理结构，由地方政府委托董事会行使所有者权利对医院管理者问责，有的受到体制束缚，不得不向传统体制回归，由决策型董事会转变为咨询型董事会，董事会对院长的直接问责作用减弱；有的则不断借鉴完善非营利组织的法人治理，但是，由于缺乏法律保障，仍旧会受到现行体制的制约，不得不依靠医院管理者与政府之间的良好人际沟通得以持续实施。

我国公立医院法人化的形式包括单个公立医院法人化治理（如浙江东阳市人民医院、成都武侯区人民医院）、公立医院管理机构法人化治理（如上海申康医院发展中心、无锡市医院管理中心）两个类型。而政府设立医院管理局则仅仅是政府举办和监管公立医院的职能划分，没有涉及医院的法人治理结构改革。

二、浙江东阳市人民医院法人治理结构改革实践

（一）改革背景

东阳市人民医院是一所三级乙等综合性医院。1993年以境外捐资为契机，医院开展了管理体制和运行机制的改革。经过近20年的积极推进和不断完善，形成了具有现代医院特征的新体制机制，为市场经济条件下公立医院治理机制改革提供了较为成功的案例。

1991年，东阳籍旅台人士王惕吾先生向东阳捐资1000万美元，建设当地的巍山医院和市急救中心。这是当时全国最大数额的个人对医院捐资，社会反响强烈，浙江省委、省政府主要领导对其捐资义举给予了高度评价。1993年4月，医院建成投入运行，同年9月，捐资方提出医院要建立法人治理结构。为了不辜负捐资者的爱国爱乡之情并办好医院，东阳市委和市政府根据捐资方制定的医院法人治理结构方案，开始进行医院管理体制和运行机制的改革探索。

（二）章程的建立过程及主要内容

1993年9月，东阳市委、市政府出台了《关于东阳市人民医院（急救中心）、巍山医院管理体制改革的意见》。根据捐资方的建议，东阳市人民医院借鉴国外非营利性医院的组织模式，建立了由政府部门和捐资方组成的董事会，形成董事会对院长直接问责的法人治理结构。其核心内容是按照政事分开，所有权与经营权分离的原则，明确医院所有权、决策权、经营权和监督权的分配与制衡。经过近20年的实践，董事会领导下的院长负责制不断完善，医院享有独立法人地位，院长为医院的法定代表人。

1.权责分配

医院董事会为决策机构，把握医院发展方向，确定医院发展战略、规划和行使重大决策权；决定院长人选（报市委、市政府批准）、评价考核院长工作绩效、确定院长激励方案、负责监督院长如何行使权力；监督检查医院财务活动，检查医院财务运行和管理、行风建设，听取并反馈病人代表的意见。董事会下设常务办公室负责处理日常事务。董事会和医院领导班子之间设立医院发展委员会和财务审计委员会。医院发展委员会就医院发展方面的问题向董事会提出建议，财务审计委员会对医院的经营管理进行内部审计并向董事会报告审计结果。市审计局每年对医院的经营管理进行外部审计。

院长为医院法定代表人，组织实施董事会决议、年度工作计划和投资方案；拟订医院内部管理机构设置方案、基本管理制度和具体规章；提请聘任或解聘副院长、院长助理和主办会计；聘任或解聘职能科室正副主任和护士长、科主任；拥有招收、聘用、辞退和奖惩职工的权利。

2.董事会人员的构成和人选的产生

董事会设董事长、常务副董事长各一人，董事5至9人，其成员包括捐资方代表、卫生局和财政局的官员，浙江省内医院管理领域的专家。首届董事会人选由市委、市政府、捐资方协商确定，以后各届人选由上一届董事会提名推荐，经市委组织部门考察确认，由市政府公布。每届任期四年，可连任。

3.管理团队的构成和人选的产生

设院长1名、副院长3-4名。每届任期四年，可连任两届。院长由董事长提名，董事会审议通过，报市委、市府批准，董事会聘任。副院长由院长提名，董事会审议通过，报市委、市府批准，院长聘任。院长助理、主办会计由院长提名，董事会审批通过，院长聘任。职能科室正副主任由董事会审议批准，院长聘任。科主任、护士长由院长直接聘任。

4.财务分权管理

为加强医院财务管理，东阳市人民医院的财务实施公开透明、分级分权管理：董事会审议批准医院财务预算方案和100万元以上的投资项目及财务运行状况的审计；董事长负责单次投资在30万元以上100万元以下项目的审批、10万元以上30万元以下的非经营性开支的审批以及对30万元以下投资项目和10万元以下的非经营性开支行使事后审核权；常务副董事长负责对董事会常设机构日常开支行使审批权、组织董事会办公会议，对医院申请的30万元以下5万元以上的单项投资以及10万元以下非经营性开支行使审批权；院长对5万元以下的单项投资、5000元以上5万元以下的非经营性开支，以及科主任以下干部的日常开支行使审批权，院长的差旅费、公务应酬等非经营性开支须报常务副董事长审批。董事长负责对常务副董事长的差旅费、公务应酬费用的审批以及董事会日常费用的审核。

此外，在法人治理结构改革的基础上，东阳市人民医院建立和调整基层科室架构；设定工作岗位和编制，制定各岗位工作职责；建立以岗位管理为核心的人事管理制度。同时建立以成本控制为核心的经济运行体系；建立以医疗增加值（MVA）为核心的经济评价体系，设置了评价指标；建立与绩效考核挂钩的经济分配制度等。

东阳市人民医院在推进医院管理体制和运行机制改革中不断发展壮大，医院的经营业绩持续增长。该院从二级甲等医院升级为三级乙等医院。拥有肿瘤外科、心内科、微创外科、心胸外科、肝胆外科等领域的高精尖技术和重点学科，资产比改革前增加了700多倍。在医院发展的同时，患者的就医负担相对减轻。该院门诊均次费用从2003年的157.86元下降为2011年的123.6元，低于全国三级医院220元的平均水平；住院均次费用从2003年的6435元上升为2011年的7800元，但是低于全国三级医院10442元的平均水平。

三、成都市武侯区人民医院法人治理结构改革实践

（一）改革背景

武侯区原有区中医医院、妇幼保健院和两个乡镇卫生院。这四个医院规模小，人才匮乏，医技设备落后。为解决群众的看病就医问题，武侯区政府在1999-2002年期间将两个乡镇卫生院分别与民营资本合作，新建武侯区第三人民医院和第五人民医院，两者均由民营资本控股。同时，合并了原区中医院和妇幼保健院，成立了武侯区人民医院/妇幼保健院，向全省公开招聘院长。

医院在公开招聘院长之后，改革了内部人事制度，建立了以岗定编的用人机制。由院长负责组阁院班子成员，实行全员聘用制，中层干部公开选拔，工作人员竞争上岗，实现了干部能上能下，员工能进能出。建立以绩效考核为依据的分配制度，医院绩效奖金分配制度参考工作数量、工作质量、收支结余率等综合评价，优劳优酬。建立全员数字化考评体系，并与奖金、评优、升职、是否继续聘用挂钩。

武侯区人民医院现为区属综合性二级甲等医院。2004年该院因需要资金扩建医院的病房，着手引进民间资本，进行了法人治理结构改革。

（二）合作协议的内容

医院在清产核资的基础上，引进民间资本——成都市海慈投资有限公司，区政府资金占51%，海慈公司资金占49%，实行公私股份经营办医制度，约定合作期限30年。

1.医院实行政府与民营资本的合作经营制度。设立医院管理委员会，行使董事会权力，负责医院重大事项、重大资金使用和发展的决策。

2.实行院长负责制。赋予院长充分的人事、分配、经营权。变更医院院长时，须经双方共同研究推荐，达成一致意见。院长选任副院长，报医院管理委员会及主管卫生局备案。院长根据工作实际确定医院的科室设置，对医院医疗管理质量和国有资产保值增值负总责。

3.实行院长任职目标考核制和年薪制。院长分别与医院管理委员会、区卫生局签订任期和年度目标责任书，由医院管理委员会对院长实行任期和年度目标考核，进行任期和年度审计，根据考核、审计结果决定院长年薪和是否聘任。院长保证医院固定资产每年增长5%以上，政府将医院按比例上缴财政资金的2.5%-3%用于奖励。

医院管理委员会的组成原来由区政府委派3人，投资方委派2人。后来由于规定政府官员不能参加董事会，改为由该院委派3人，即院长、副院长和院办公室主任作为政府在医院管理委员会的代表，投资方仍为2名代表。医院管理委员会一般每年举行两次会议，即年初开会就医院的年度发展计划做出决定，年终决算后就年度发展情况进行总结。

医院的人事和财务由院长直接分管；院长助理协助院长分管院办和保健部，包括儿保、妇保、婚检等业务科室；副院长直接分管总务、设备等部门，并通过两名院长助理管理医务科、院感科和护理部等部门，通过这些职能部门管理各临床业务科室。

实施法人治理改革后，武侯区人民医院进一步加强了医院内部管理和经营成本控制，对引进大型医疗设备和建设重大项目进行充分论证，并定期对其运行情况进行跟踪分析，保证医院投入的有效性。严格执行科室人员定编定岗规定，杜绝人浮于事现象发生。

武侯区人民医院门诊人次、出院人次、住院手术台次、健康教育人次持续增长。医院业务总收入年平均增长率为30%左右。住院人均费用较市区内成都市级医疗机构平均水平低61.63%，每门诊人次平均费用低22.08%。每职工年诊疗人次1250人，大于市区内成都市级医院最高值。每职工承担年住院人次41.61人，大于市区内医院平均值。

医院药品收入占总收入比例为25.33%，低于国家对同级医院药品收入占业务收入的要求。医院实行医疗活动质量全过程监控，持续改进医疗服务质量，并接受社会及患者的监督。

该院每年结余上缴区财政1000多万元，政府和民营资本根据合作协议进行结余分配。政府所获收入用于发展社区卫生服务，投资方获得回报并依法纳税。经过5年的发展，投资方已经全部回收了投资的本金。

四、对两种公立医院法人治理结构的比较分析及启示

实行董事会领导下的院长负责制是公立医院治理结构的一项重大改革。

（一）两种公立医院法人治理结构的比较

1.资金来源与使用动机不同

东阳市人民医院早在1993年就实行了法人治理结构改革，主要得益于境外资金捐赠使医院资金来源发生重大变化，非营利性和非政府性的资金捐赠产生了对公立医院法人治理结构改革的内在要求。为了保证捐赠资金的有效使用，公益人士就有了参与公立医院治理的机会。借助这一契机，东阳市人民医院探索了公立医院治理的新型模式。

武侯区人民医院在2004年因医院需要发展资金而与民营资本合作，借鉴国企改革的产权重组、国有资本控股的经验进行法人治理结构改革。医院管理委员会由区政府有关部门的代表和私人投资方的代表组成。虽然医院作为非营利性机构承担了政府的公共卫生任务，但是私人投资方也从中获得分红。

2.法人治理结构模式不同

东阳市人民医院作为非营利性机构，追求的是公益性目标，其董事会成员不仅有捐资方、政府部门的代表，而且包括院外的医院管理专家；在董事会和院务会之间设立医院发展委员会帮助董事会进行决策咨询，设立审计委员会帮助董事会对医院的经营管理进行内部审计监督。这一制度设计使董事会的决策既符合政府的社会政策目标，又得到了医学和管理专业人士的帮助和支持。

武侯区人民医院的管理委员会由政府和私人投资方按各自投入比例派员组成。原来政府的代表是区政府有关部门的官员，后改为由该院院长、副院长和办公室主任代表政府，从治理机制的逻辑上看，区政府并没有通过医院管理委员会行使重大决策权和对医院的出资人进行监管。武侯区政府作为主要出资人不参加董事会，不仅造成了所有者缺位，而且由于让医院管理者作为政府方代表参加董事会，更容易形成医院的内部人控制。在制度的初创阶段，尚可靠管理精英解决治理问题，但从长远制度设计上看，就存在重大制度缺陷。因此，在公立医院法人治理结构改革中，政府部门的代表必须参与公立医院的董事会。而且，作为非营利性医院，其管理委员会也应有其他社会公益人士参与。

3.所有权和经营权的分离

从东阳市人民医院和武侯区人民医院的法人治理结构的实际运作中可以看出，地方政府对两所医院的董事会/医院管理委员会都真正进行了赋权。董事会/医院管理委员会作为所有者代表行使医院重大事项的决策权，避免了政府部门过多的行政干预。两所医院的董事会/医院管理委员会都对医院院长充分授予了管理权。

其中，东阳市人民医院，对医院的人事管理权和经营管理权进行了分权管理并形成了制衡机制。在人事管理权上，规定董事会的第一届是由市政府和捐资方协商产生的，以后各届董事会人选是由上届董事会提名推荐，经市委组织部门考察后由市政府公布。董事会的提名权使法人治理结构改革持续实施。在医院内部的人事管理权上，对董事长、董事会和院长进行了不同程度的授权，尤其是赋予了院长较充分的对中层管理人员和一般员工的人事管理权，同时，院长的人事管理权也受到董事会的制衡。

4.监督机制不同

在经济运行管理权上，东阳市人民医院日常运行经费全部由院长管理，对资产投资则按照资金额度的大小分别由院长、常务副董事长和董事会控制管理。对非经常性开支和公务费则分四类分别由院长、行政班子、董事会日常会议、常务副董事长和董事长控制管理。这样的制度安排把医院的重大决策和日常经营决策做了比较符合医院运行规律的制度安排。在董事会领导下的院长负责制下，院长拥有了更充分的管理权，但也受到了更多的制度约束，体现权力与责任相一致的原则，充分调动了院长经营管理好医院的积极性。

武侯区人民医院在招聘院长时，即赋予院长人事权、财权和管理权。区政府则是通过审计局的年度审计、主管部门的绩效考核和医院职工问卷评估，实现了对医院管理者的监管和问责，尤其是对实现公益性目标的问责。而民营资本作为投资方仅关注院长的聘任人选和医院的财务运行。

武侯区政府通过向社会公开招聘院长，与院长签订委托经营协议，使政府对公立医院院长的行政任命方式真正转变为契约关系。卫生局通过聘用合同，明确政府和医院管理者的责任、权利和利益，使公立医院管理者能够追求政府的社会政策目标。通过绩效考核、审计和职工问卷考评对院长的工作进行评估，兑现奖惩，对院长建立激励和约束机制。这提示我们，可问责的绩效管理合同是一种比较有效的政府对公立医院的监管方式。

（二）对进一步深化改革的启示

1.公立医院法人治理结构改革需要立法保障

在探索过程中，东阳市人民医院董事会和管理者不断地与地方党委和政府沟通，使这一制度能够结合中国国情和东阳的实际得到持续和稳定的发展。但是，要使这一制度创新能够在更大范围内应用，需要法律保障。制定《医院法》，以明确不同性质医院的法人地位、医院的设立和组织结构、医院的董事会（或管理委员会）和高级管理人员的资格和义务、医院的财务管理制度、医院的准入、解散和清算、医疗质量安全管理以及医疗纠纷投诉程序等内容；制定“公立医院管理条例”，以重点明确公立医院职能和组织目标、所有者职能、财务制度、审计制度、国有资产安全完整等制度内容。

2.公立医院与民营资本如何实现公私合作

武侯区政府通过采取与民营资本合作的方式筹集医院发展资金，这在我国已不是个案。但是，对民营资本投资公立医院建议提倡债权融资，而非股权融资。在民营资本投资公立医院还主要为了获利的情况下，应允许在合作期内民营资本获取合理回报，以解决地方政府的财政资金不足问题，并通过政策引导民营资本逐步与地方政府之间就公立医院的基本建设进行公私合作。可以考虑采取“设计—建设—融资—维护（DBFM）”模式，该模式由私营部门负责融资设计、建设并负责维护公共项目的基础设施，在合同期内提供服务，政府根据特许经营合同向私营部门支付费用。这种模式不但解决了公立医院基本建设的资金困境，而且还将私营部门的管理经验引入到公立医院的管理中，同时并不影响公立医院提供基本医疗服务的核心职能。这样的医院尽管民营资本注入的资金获取了投资回报，也应视为非营利性医院，仅对民营资本的投资回报依法征税。但是，采取公私合作的方式建议注意以下几点：

一是民营资本与公立医院合作应主要在城市地区、发展高端的特需医疗服务，民营资本可合法获取投资回报，公立医院可通过获取回报交叉补贴基本医疗服务。农村地区公立医院应主要由政府建设投资，以保障农村居民获得基本医疗服务。

二是民营资本与公立医院的合作，主要限于公立医院的基本建设和基础设施改造。

三是民营资本投资公立医院是与政府的合作，而不是直接与公立医院合作。应提倡公立医院的债权融资，通过专业人员的风险评估，计算投资回报率和项目生命期内净现值，可考虑按10到30年的周期由政府安排资金向民营资本偿还建设债务或从公立医院运营中获取回报，并鼓励民营资本参与公立医院的管理。

四是在民营资本参与公立医院运营的情况下，应明确民营资本利益共享、风险共担。对地方政府与民营资本目前采取分成回报方式的合作项目应约定回收本金和一定获利的合作期限，并约定合作期结束后的资产归属，民营资本可收回投资，也可将投资捐赠。对于捐赠资金政府可抵扣税款，通过这种方式逐步引导民营资本参与公益事业。

五是在公私合作办医过程中，地方政府要通过监管和绩效考核主导公立医院的办医方向，加强对公立医院管理者的问责。

3.政府相关门对医院董事会和医院管理层的充分赋权是关键

实行公立医院法人治理结构改革需要政府相关人事部门、财政部门对医院董事会和医院管理层赋权。但是，目前事业单位人事制度和新的财务制度都是向上收权，这些制度措施与倡导的公立医院法人治理结构改革的方向不匹配。