甲状腺腺瘤常见超声误诊情况分析

井晓燕

山东省郯城县第一人民医院，山东临沂 276100

甲状腺腺瘤起源于甲状腺滤泡上皮细胞，是临床常见的甲状腺疾病，其发病率约占甲状腺疾病的60%左右，在甲状腺肿瘤中可占到70%～80%。女性多发，病因尚未完全阐明，目前多认为与性别、遗传、环境因素及促甲状腺激素过度刺激有关。其多为良性生长，少数有恶性变倾向，以病理分型中的乳头状腺瘤，滤泡状腺瘤的亚型嗜酸性腺瘤恶性程度较高[1]。甲状腺距体表位置较浅，外覆双层包膜使之与周围组织分界清晰，其内具有为数众多且大小均匀的滤泡所以回声细密均匀，以上特点使超声成为甲状腺疾病的首选检查方法。目前高频超声对直径＞0.5 cm甲状腺腺瘤的检出率几乎可以达到100%，虽然超声对甲状腺腺瘤的敏感性较高，但由于其病理类型多样，加之多源性甲状腺疾病亦较常见，声像图构成复杂[2]，导致超声检查的特异性尚不能令人满意，临床上时有误诊发生，对甲状腺疾病的诊断和及时治疗带来不利影响。我院2011年以来超声检查104例甲状腺腺瘤患者，发生误诊9例，本文结合病理检查结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年以来该院行超声检查甲状腺腺瘤患者104例，男20例，女84例，年龄17～70岁，平均年龄（35.2±6.7）岁，发现甲状腺肿物7 d～6年不等。患者多无自觉症状，一般为体检时或无意中发现颈前区肿块，少数因吞咽不适及呼吸不畅，或因多汗、消瘦、手抖等甲状腺功能亢进症状就诊。

1.2 仪器和方法

采用ATL Ultra Mark-9型和Philips HD11彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～13MHz。患者取仰卧位，颈下垫高头稍后仰，充分暴露检查区域，多切面纵横扫查。二维超声首先观察病灶的数量、大小、形态，其次是内部回声情况以及是否有声晕，有无钙化灶及肿大淋巴结；彩色多普勒血流显像（CDFI）观察病灶内部及周边血流信号的形态、数量及分布；利用频谱多普勒测量病灶内部动脉血流的最大峰值流速（Vmax）、阻力指数（RI）。

2 结果

2.1 病灶部位和数量

104例患者中单发81例，多发23例；病灶位于右叶57例，左叶32例，峡部7例，双侧叶8例。共检出167个结节（其中囊性结节46个），结节大小0.7～5.5 cm，平均（2.54±0.27）cm。

2.2 误诊情况

本组患者误诊9例，3例甲状腺癌误诊为甲状腺腺瘤，4例结节性甲状腺肿误诊为甲状腺腺瘤，2例甲状腺腺瘤恶变误诊为普通腺瘤，均经术后病理或穿刺活检证实，超声诊断符合率91.35%。

2.3 病理组织学类型

所有患者均行术后病理或穿刺活检，95例甲状腺腺瘤患者中滤泡性腺瘤85例，其中单纯性腺瘤82例、嗜酸性腺瘤3例，乳头状腺瘤10例；9例为高功能腺瘤（亦称毒性甲状腺腺瘤），均为放射性核素检查确诊。结节性甲状腺肿4例。甲状腺癌5例，乳头状癌2例，髓样癌1例，2例为乳头状甲状腺腺瘤恶变。

3 讨论

3.1 典型的甲状腺腺瘤超声表现

腺体不大或局限性增大，肿瘤多为单发结节，呈圆形、椭圆形，轮廓光滑、境界清楚，有完整的包膜。具有晕环征—周边处的包膜呈弧线状高回声，或较宽的无回声声晕；内部为实质性低回声或等回声、回声可略增强，分布略欠均匀，强回声伴声影多为钙化所引起。甲状腺腺瘤囊性变或出血时呈混合性、无回声，后方回声明显增强，囊内可见线样强回声带或散在的强回声光点[3]。CDFI：周围正常组织血流多无异常，可见环状血流包绕于病变周边处，并有小分支进入病变内。病变内部血流可呈点状，分布稀少；粗大点状或线状，分布亦较为稀疏；分布散在、不均的点状或线状血流增多。频谱多普勒腺瘤所在侧的甲状腺上的动脉最高血流速度高于健侧。

3.2 结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的鉴别

结节性甲状腺肿较易误诊为甲状腺腺瘤，尤其当其结节为单发时，而当发生出血与囊性变时与甲状腺腺瘤囊性变的鉴别则更为困难，本组误诊4例中3例为单发结节性甲状腺肿，1例为结节性甲状腺肿发生出血和囊性变。一般认为，两者在结节的大小，结节的内部回声之间并无显著的差异。当结节性甲状腺肿单发且疑有晕环或包膜时，易误诊为甲状腺腺瘤；反之，当甲状腺腺瘤为多发且晕环或包膜不明显时，则易误诊为结节性甲状腺肿。参考文献，我们认为晕环的产生有多方面原因，如包膜处甲状腺受压萎缩的程度，腺体周围组织有否炎性渗出或黏液性变，以及包膜本身病变和血管因素等都要考虑在内[4]。同时也应对结节有无包膜在两者鉴别诊断中的重要性有正确的认识，单发结节性甲状腺肿大多无完整包膜，但也有文献报道结节性甲状腺肿术中见有明确包膜并完整剥除者约占18%（7/38）[5]。应结合CDFI显示甲状腺腺瘤周边及内部血流信号丰富，而单发结节性甲状腺肿则血流信号较稀疏；甲状腺腺瘤周边血流为包绕分布，而单发结节性甲状腺肿周边血流为短线状散在分布综合鉴别。

3.3 甲状腺癌与甲状腺腺瘤的鉴别

甲状腺癌的超声表现也易于甲状腺腺瘤混淆，虽然结节的形态、边缘特征以及内部回声可提供一定的参考，但在鉴别肿物的良恶性上仍有许多不足。如早期甲状腺癌（＜1 cm的微小癌）也具备单发病灶、形状规则、境界清晰、内部回声均匀的声像图特征，与甲状腺腺瘤难以鉴别，本组1例即经穿刺细胞学检查证实为早期髓样癌。而据文献报道[6]，晕环存在与否并不能作为鉴别结节良恶性的可靠指标。当癌肿内部出现出血、液化时，与甲状腺腺瘤囊性变鉴别起来便有一定的困难，尤其是乳头状腺癌和乳头状囊腺瘤仅凭其声像图表现更是难以区别，本组2例乳头状腺癌误诊即为此种情况。相对而言，血流频谱方面RI＞0.7，或者可见动-静脉瘘血流频谱；结节中有钙化灶，呈沙砾状回声，同时伴颈部淋巴结肿大，是鉴别甲状腺肿物良恶性更为可靠的指标[7]。当然，最终仍需依靠病理学检验确诊。值得注意的是本组有2例乳头状甲状腺腺瘤恶变患者被误诊为普通腺瘤，其中1例甲状腺乳头状癌的病理分型为包膜滤泡型，超声下无法与滤泡型甲状腺腺瘤区别，只能依靠组织病理学确诊；另1例则是忽视了肿块内的乳头状结构以及增高的血流信号。所以，当乳头状甲状腺腺瘤中存在较大的乳头状结节，同时彩色多普勒血流显像有血流信号时提示有较大的恶变倾向，需引起重视。目前有一种比较激进的观点，认为乳头状甲状腺腺瘤就根本不能划入良性病变范畴，其本质上是低度恶性的乳头状腺癌，尚待临床、病理学方面更多的探讨。

综上所述，甲状腺疾病的超声表现较为复杂，时有交叉之处，超声检查甲状腺腺瘤仍存在一定的误诊率，有时可导致严重后果。所以增强对超声声像图的辨别能力，借助血液学、放射学和病理检查提高甲状腺疾病的鉴别诊断水平有着迫切而重要的临床意义。

[1] 张鹏.甲状腺肿瘤的超声诊断分析[J].中国实用医药，2011，6（33）：69-70.

[2] 金丽，王淑颖，张桂香.超声诊断甲状腺腺瘤的诊断价值及临床意义[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（35）：216.

[3] 刘桂英.甲状腺肿块临床诊断中二维超声的作用分析[J].吉林医学，2012，33（18）：3965.

[4] 王珠丽.超声诊断结节性甲状腺肿的应用价值评价[J].中国实用医药，2012，7（25）：100-101.

[5] 赖运兴.130例结节性甲状腺肿手术治疗的临床疗效研究[J].中国当代医药，2011，18（32）：15-16.

[6] 陈礼波.甲状腺癌的超声诊断价值[J].临床超声医学杂志，2012，14（4）：284-285.

[7] 朱红艳.甲状腺结节132例超声诊断分析[J].交通医学，2012，26（5）：478-479，482.