持续性异位妊娠预防方法探究

王玉飞

吉林省四平市妇婴医院，吉林四平 136000

持续性异位妊娠是指输卵管妊娠行保守性手术时有活性的绒毛组织未完全去除，术后滋养细胞继续生长，β-HCG滴度下降缓慢或不下降反而上升。阴道仍有不规则流血，甚至再次出现异位妊娠的临床症状，输卵管妊娠破裂导致腹腔内出血时需再次手术治疗。报道发生率为3%～20%。腹腔镜输卵管妊娠造口术后持续性异位妊娠的发生率为4%～15%。持续性异位妊娠的诊断标准：有发生持续性异位妊娠的高危因素存在时，行保守性手术后β-HCG不降反升，或下降后又上升，或手术12 d后β-HCG下降＜10%，即可诊断为持续性输卵管妊娠。常见的持续性输卵管妊娠高危因素：输卵管妊娠伞部挤出术；停经时间＜42 d；术前β-HCG＞5000IU/L，虽然术前β-HCG水平不高，但肉眼能见到鲜活绒毛组织等都被视为高危因素。有关持续性异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物和手术三种，其中约有一半数患者需再次手术治疗，少数无症状者可期待疗法自愈。①近年来随着B超诊断技术的提高、腹腔镜诊断的应用及血β-HCG、血孕酮水平等检查的发展，EP的早期诊断率得到了明显提高。②这使输卵管妊娠保守性手术增加，持续性异位妊娠病人增加。持续性异位妊娠给病人带来严重后果，为寻求一种有效的预防方法，对该院2010年1月—2012年12月具有发生持续性异位妊娠高危因素行输卵管妊娠保守性手术病人109例，依据预防方法不同进行分组分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

109例病人年龄在19～35岁，平均年龄25岁，其中未婚51例，平均年龄22岁，已婚病人58岁，平均年龄27岁，均行输卵管妊娠保守性手术，且具有持续性异位妊娠的高危因素。上述病人或行开腹手术或行腹腔镜手术治疗。

1.2 方法

输卵管保守性手术方法：开腹手术于妊娠部输卵管系膜对侧纵行切开管壁，长度相当于妊娠部最大管径或超过妊娠膨胀部两端。轻轻挤压出血胚，用小蚊钳将管腔内血胚碎块夹取干净，切口不缝合称造口术或开窗术，切口用0/5可吸收线间断缝合称输卵管成形术即切开缝合术。腹腔镜进行该术式时用电钩或电针先电凝后切开，钳夹输卵管肿块两端，轻轻挤压使妊娠产物排出，电凝切缘出血点止血，切口不缝合。根据方法不同将病人分为3组：①术后即肌注甲氨蝶呤：在病人白细胞、血小板正常，肝、肾功能正常，病人知情的情况下，术后即肌注MTX。根据病情，用量按1 mg/kg＜肌注量≤50 mg/m2，不超过75 mg。该方法治疗病人33例。②术中剥除黄体：术中找到卵巢妊娠黄体，剥除黄体，2-0可吸收线于卵巢表面连续缝合卵巢，尽可能少缝合卵巢组织，能达到止血即可；腹腔镜下可电凝止血。该方法治疗病人36例。③对照组：确诊持续性异位妊娠后才肌注MTX，MTX用法同①组，有病人44例。

2 结果

术中剥除黄体组术后无1例发生持续性异位妊娠，术后监测排卵，剥除黄体侧卵巢排卵正常。术后即肌注MTX组发生持续性异位妊娠5例；这5例一周后再次肌注MTX结合口服杀胚中药治愈4例；其中1人2次肌注MTX同时口服以天花粉为主药的杀胚中药及口服米非司酮4片/12 h，共服24片，血HCG不但不下降，每隔3 d倍增一次，二次开腹手术切除患侧输卵管。确诊持续性异位妊娠后才肌注MTX组发生持续性异位妊娠17例，肌注1次MTX 治愈10例；另7例一周后再次肌注MTX结合口服杀胚中药治愈5例，另外2例2次肌注MTX同时口服以天花粉为主药杀胚中药及口服米非司酮4片/12 h，共服24片，血HCG不但不下降，每隔3 d倍增一次。二次开腹手术切除患侧输卵管。以上病人肌注一次MTX病人出现副反应16例，副反应为恶心、呕吐，白细胞降低，腹泻、腹痛，均较轻给予相应药物治疗后副反应消失。肌注2次MTX病人出现略重恶心、呕吐，白细胞降低等副反应3人，经相应药物治疗后副反应消失。

3 讨论

未婚女性、尚未生育或有再生育要求的已婚女性发生异位妊娠，当病人有其它全身疾病不适合药物治疗或药物治疗失败时需手术治疗，手术前都要求保留患侧输卵管。希望其再通且功能正常，通过该输卵管或对侧输卵管实现再次宫内妊娠，基于此目的，术中尽可能少损伤输卵管粘膜，开腹手术用生理盐水冲洗妊娠部位，避免纱布檫妊娠部位。腹腔镜手术尽可能用压迫止血，避免用电凝妊娠部位止血。这样处理输卵管就使妊娠绒毛残留于妊娠部位的机会增加，持续性异位妊娠的发生率增加。如术者粗暴操作妊娠部位，多次电凝输卵管妊娠部位致输卵管挛缩、疤痕、不通、甚至断裂，这样做就失去了保留输卵管的意义。研究发现，滋养细胞对MTX 存在高度的敏感性，给药后其可在滋养细胞内形成多聚谷氨酸盐而长期滞留，阻止滋养细胞生长，破坏绒毛结构，最终导致胚胎组织坏死、脱落、吸收。为预防持续性异位妊娠可术后肌注MTX。在术后即肌注MTX，病人往往不易接受，因肌注MTX可能出现副反应：骨髓抑制、白细胞、血小板减少；恶心、呕吐；轻度口炎；偶可出现肝、肾毒性。从以上病例可以看出病人肌注MTX后约20%出现副反应，出现副反应易发生医患纠纷。即使病人术后就肌注MTX，仍有约15%病人会发生持续性异位妊娠，需一周后再次肌注MTX；确诊持续性异位妊娠后给予MTX肌注组约40%发生持续性异位妊娠，肌注MTX后仍有15.9%的病人需一周后再次肌注MTX。术中未剥除黄体2组病人3.9%需2次肌注MTX，同时给予口服米非司酮及杀胚中药仍不能治愈持续性异位妊娠，需再次手术切除患侧输卵管。失去了保守手术的意义，降低自然妊娠的几率。增加病人的心理负担，增加病人的痛苦，增加切口感染的风险，增加病人的住院天数，增加病人的住院费用。此外一些病人术前因全身疾病不能肌注MTX治疗，行输卵管保守性手术，一旦发生持续性异位妊娠，只能手术切除患侧输卵管。妊娠早期，孕酮主要来自黄体，对维持早期妊娠有重要作用。妊娠黄体的功能在妊娠头6～7周最大，有人指出在孕7周前作卵巢黄体切除术，母血孕激素水平迅速下降，同时发生流产。通过以上病例分析，术中剥除妊娠黄体，使孕激素水平迅速下降，妊娠绒毛没有孕激素的支持而死亡、吸收，无一例发生持续性异位妊娠。术后观察不影响卵巢排卵，既可预防持续性异位妊娠发生，又可预防妊娠黄体破裂出血，无副反应发生。由此可见在异位妊娠保守性手术中，剥除妊娠黄体安全又无并发症，它能有效预防持续性异位妊娠，有效解决异位妊娠保守性手术的严重并发症，不仅解决病人的问题，也解决了手术医生在实施该手术时的顾虑，为该手术的开展铺平了道路，是可行的、可以推广的。

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