急诊腹腔镜胆囊切除术152例临床分析

颜伟笔 徐小丰 周龙飞

江西省玉山博爱医院普外科，江西玉山 334700

急性胆囊炎曾是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症。随着手术经验的积累，LC手术适应症得到迅速扩展，许多过去认为手术禁忌症，现在也能顺利施行LC[1]。本文回顾分析该院2008年1月—2013年1月152例因急性胆囊炎急诊行LC的临床资料，探讨急性胆囊炎行LC的手术时机及处理技巧。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组152例，男64例，女88例，年龄16～90岁，平均55.3岁，其中发病24小时内入院34例，24～48 h内入院26例，48～72 h内入院23例，72 h～1周入院56例，1～2周入院14例，结石性胆囊炎139例，非结石性胆囊炎13例，单纯性急性胆囊炎103例，急性化脓性胆囊炎37例，急性坏疽性胆囊炎12例（胆囊穿孔4例），萎缩性胆囊炎5例，Mirizzi综合征2例，胆囊癌5例，合并高血压病67例、糖尿病8例，冠心病2例。入院均行积极术前准备工作，常规肝胆B超，提示胆总管正常，肝功能提示胆红素、直接胆红素不升高、血淀粉酶正常，急诊手术。

LC情况：急性炎症型88例，特殊类型：萎缩性胆囊炎15例，胆囊颈管粗短25例，胆囊动脉变异13例，胆囊颈管经右肝管发出3例，胆囊癌并肝转移4例，Mirizzi综合征2例。

1.2 手术方法

气管插管全麻：CO2人工气腹压力12～15 mmHg。取头高左倾15度卧位，常规三孔法、四孔法。根据腹腔情况选择相应手术方案。腹腔有粘连先分离粘连，对高张力的胆囊适当减压，切开胆囊前后三角，钝锐结合解剖胆囊三角区，明确胆囊与肝外胆管及胃肠结构的关系，分离出胆囊颈、胆囊管、胆囊动脉，提起胆囊Hartmann囊，使之与胆囊颈管形成象鼻征，可靠确认胆囊颈管与胆囊动脉，辨认胆囊颈管解剖结构，有2例胆囊颈管从右肝管发出，有3例胆囊颈管与胆总管平行伴行，认真辨认胆囊颈管，用Homelock夹闭胆囊管、胆囊动脉后，顺逆结合切除胆囊。创面充分止血，根据术野渗出情况，在温氏孔放置引流管一根。创面均用生物胶喷洒预防出血、胆瘘，如切除困难或发生并发症则中转开腹。

2 结果

LC成功139例，中转开腹13例，无死亡病例。中转开腹包括Mirizzi综合征2例，萎缩性胆囊炎胆管损伤1例，在术中发现，胆管横断行胆管一期吻合，1例胆囊与右肝管粘连右肝管热损伤，术后第3天发现，行开腹修补，腹腔引流，均痊愈出院。手术时间30～180 min，平均80 min。术中创面均用生物胶喷洒，根据术野渗出情况，在温氏孔放置引流管一根，术后无出血、无死亡病例。

3 讨论

急诊腹腔镜胆囊切除手术存在诸多手术危险因素：术者的手术经验，结石性胆囊炎病期及伴随疾病，胆囊周围粘连，解剖结构变异。急性胆囊炎曾是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症，随着腹腔镜手术操作技术的提高，手术适应症范围显著扩大，急诊腹腔镜胆囊切除术已成为常规手术。探讨急诊腹腔镜胆囊切除手术的手术时机及处理技巧，减少LC术中并发症的发生，降低手术风险。

3.1 术前必要的检查

急诊腹腔镜胆囊手术要排除胆囊以外的疾病，包括胆道疾病如胆总管结石并梗阻、化脓性胆管炎、胆总管肿瘤、胆源性胰腺炎，尽可能的明确胆囊结构，是否有复杂疑难的情况存在，如Mirizzi综合征、萎缩性胆囊炎、胆囊癌。术前行B超、肝功能、上腹部CT，血淀粉酶检查，了解胆道情况，有条件的行MRCP检查。

3.2 手术时机的选择

急性胆囊炎发生后，一般按单纯性炎症、化脓性炎症、囊壁坏死、穿孔的规律发展[3]，除非结石移动，梗阻得到解除，胆流恢复正常。经过长期大量病例的经验总结，入院后的任何时期的胆囊炎进行急诊手术都有意义。发病早期急性胆囊炎以炎性充血水肿为主。虽然组织较脆，但解剖层次清晰，胆囊周围很少粘连，分离较容易，手术几乎无困难。即使胆囊坏疽、化脓，一般不影响手术进行，此时行LC效果最佳。对诊断明确的急性胆囊炎，手术越早越好。随着病程的进展，胆囊本身的病程变化没有可比性，与个人体质、感染类型有关，但却增加了手术时间，提高了中转率。住院时间延长，治疗费用增加。对发病超过72 h，也应尽早手术，减少抗生素使用时间及住院时间，避免给患者带来不必要的痛苦及经济压力。减少保守治疗期间胆囊炎反复发作的可能。

3.3 急诊LC的处理技巧

影响Calot三角胆囊分布正常组织的局部解剖关系的因素较多。此处的显露及处理的正确与否是导致术中中转开腹的重要原因。熟练掌握腹腔镜操作技术，熟悉解剖，明确Calot三角区内胆囊管、胆囊动脉、肝总管及胆总管的关系是LC的关键[4]。施行LC强化精准外科的理念，铭记“三管一部”的原则[5]，腹腔有粘连先分离粘连，对高张力的胆囊适当减压，切开胆囊前后三角，明确胆囊与肝外胆管及胃肠结构的关系，分离出胆囊颈、胆囊管、胆囊动脉，提起胆囊Hartmann囊，使之与胆囊颈管形成象鼻征，可靠确认胆囊颈管与胆囊动脉，辨认胆囊颈管解剖结构，手术过程中时刻保持术野清晰，精细操作，降低术后并发症的发生。Mirizzi综合征，解剖时一定要认准Hartman囊与胆囊管的移行部延胆囊床间隙紧贴囊壁向颈部、管部解剖，必要时中转开腹。处理胆囊管后胆囊床间隙时，对条索状组织应施夹后切断，胆囊切除术后常规电凝胆囊床，术区喷洒生物胶。腹腔引流有利于术后观察有无出血及胆漏，是保证术后顺利康复的重要措施。并可以引出渗血、渗液预防感染，无论术区是否污染都应反复冲洗，取胆囊常规用标本袋以免污染切口导致术后感染。手术结束前常规用纱布块垫于胆道表面、胆囊床检查纱布有无黄染以及早发现胆道损伤。

总之，急性胆囊炎无论发病时时间有多长，都应尽早手术，减轻患者痛苦及经济负担。急诊LC术的危险因素更因强调术者对患者的责任心和对病情的准确判断，不盲目追求选择LC术。以娴熟的技术正确处理胆囊炎急性期的特殊病变。降低手术并发症体现LC术治疗急性胆囊炎的价值。

[1] 张晖，王先法，周伟，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎279例[J].中国微创外科杂志，2008，8（4）：370-371.

[2] 李新明，史熺，邓永恒.急性胆囊炎腹腔镜切除的回顾性分析[J].实用原技杂志，2008，15（2）：201-202.

[3] 赵玉龙，丁海.急性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择[J].中国微创外科杂志，2012，12（3）：202-204.

[4] 倪文武，魏源水，朱彦辉，等.复杂困难腹腔镜胆囊切除术116例处理技巧[J].中国微创外科杂志，2011，11（8）：697-699.

[5] 王炳煌，张小文.再谈预防和处理医源性胆管损伤的几点意见[J].中华肝胆外科杂志，2008，14（9）：593.