娩硬核的小切口白内障摘除术在白内障复明行动中的观察

廖宗慧

广西桂林市永福县人民医院，广西桂林 541800

白内障是困扰我国老年人的首要致盲眼病，随着社会老龄化的加剧，该病发病率逐年上升，据有关数据显示目前我国有约5000万白内障患者，因该病致盲患者约500万，且正以每年新增40万致盲患者的数字增长[1]，因此白内障疾病也愈发受到关注。有研究认为白内障虽然在盲目和低视力病例中所占比例较高，但可以通过积极预防及病后手术治疗进行控制，已发病患者经手术治疗后几乎全部能恢复到正常视力水平。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象为2008年5月—2012年10月参与白内障复明行动中的患者150例（156眼），男78例（72眼），女72例（84眼），年龄31～78岁，平均年龄（52.3±21.1）岁，其中老年性白内障121例（127眼），并发性白内障20例（20眼），外伤性白内障9例（9眼），术前视觉光感至0.1，晶状体核硬度分级Ⅱ～Ⅴ级。术前常规查体，手术器械采用苏州眼科手术显微镜，角膜曲率计，眼科AB超，以SPK-Ⅱ公式计算所需人工晶状体屈光度，粘弹剂采用上海其胜透明质酸钠，人工晶体应用河南宇宙人工晶状体公司生产的PMMA一体式人工晶体。

1.2 方法

由两位经验丰富主治医师行手术，术前1h给予复方托吡卡胺散瞳，爱尔卡因表面麻醉（外伤白内障患者可加用利多卡因予球后麻醉），于眼球正上方做巩膜隧道切口，切口大小由核大小决定，分离至透明角膜后穿刺板层切口入前房，此时注入黏弹剂，连续环形撕囊或开罐式截囊，于晶状体和后囊之间注入黏弹剂，晶状体入前房后扩大切口，保证内口大于外口1～2mm，充分水核分离后，用注水圈匙将晶状核娩出，残留皮质注吸后在前房和囊袋内注入黏弹剂，将人工晶体植入囊袋内或睫状沟，吸除残留黏弹剂，观察切口是否渗漏，行球结膜修复后注射地塞米松2mg，术毕包扎。

2 结果

2.1 术后视力

术后1d视力≥0.5的83眼（53.2%），术后脱残（矫正视力≥0.3）141眼（90.4%），脱盲（矫正视力≥0.05）155眼（99.4%），术后3d视力≥05的104眼（66.7%），术后脱残148眼（94.8%），脱盲155眼（99.4%）。

2.2 并发症

术中出现虹膜根部断裂2眼（1.28%），后囊膜破裂1眼（0.64%），术后角膜水肿眼11例（7.05%），虹膜炎性反应19眼（12.17%），上述所有并发症经对症治疗均在1周内恢复正常，未出现晶体移位、视网膜脱离及脉络膜出血等并发症。

3 讨论

手术治疗是治疗白内障最有效的方式，临床上最常见的两种手术方式有两种即白内障超声乳化吸出术和小切口非超声乳化白内障囊外摘除术，超声乳化吸出术切口小，术后并发症发生率低，视力恢复较快，是相对较好的手术方式[2]，但其手术设备费用高昂，操作复杂，对术者要求较高，给患者带来较重经济负担，一般在大型专科医院开展较多，而小切口非超声乳化白内障囊外摘除术相对来说手术时间短、费用低廉、操作简单，更适合基层医院及大范围普查治疗中应用，且其治疗效果理想，与超声乳化吸出术治疗对视力恢复效果没有显著差异[3]。另外，两种手术方式治疗指证亦有不同，对于超声乳化吸出术来讲，其对软核白内障治疗优势明显，对硬核白内障，术后并发症发生率及程度随硬度增加而增加，临床上治疗Ⅳ级硬核以上白内障为达到吸出效果，不得不加大超声能量，且碎核时间增长，难免给患者角膜内皮及后囊膜带来损伤，虹膜根部断裂及后囊膜破裂发生率增加[4]。因此有专家建议临床实践中对于Ⅳ级以上硬核白内障患者尽量减少超声吸出术的使用频率[5]。小切口白内障摘除术手术方式简单，娩硬核不受晶体核硬度制约，且晶体核硬度越大更有利于摘除，同时此手术方式注吸干净皮质时间缩短，对角膜内皮及后囊膜损伤程度较轻。采用小切口白内障摘除术对患者视力恢复同超声乳化吸出术没有显著差异，而该手术并发症发生率较低，且经济实用，成为白内障复明行动中的首选治疗手段[6-7]。

在本组研究中，术后出现的并发症包括虹膜根部断裂、后囊膜破裂，角膜水肿、虹膜炎症反应，经对症治疗后均在1周内恢复，且未出现晶体移位、视网膜脱离及脉络膜出血等并发症。但总体手术治疗效果尚理想，并发症发生率及程度较低，经治疗后可恢复，说明小切口白内障摘除术治疗白内障的明显优势。在手术过程中我们发现，术前充分软化眼球降低眼内压是非常关键的一步，有的患者体质量较高在治疗中极容易发生玻璃体脱出等危险情况，眼球软化不够、眼压过高则可能在娩核及抽吸皮质时造成虹膜和后囊膜向前膨隆，操作不慎，伤及角膜内皮及后囊膜[8]。另外切口长度以6mm左右为宜，根据晶状体核大小上下调整，有经验医师可以体会到切口需比超声乳化吸出术切口大1mm左右，术后不必缝线，散光程度轻，术后很快恢复视力。手术结束后于巩膜隧道切口处间断缝合1针，可牢固闭合小切口，防止术后因患者揉眼或咳嗽时导致前房变浅，虹膜脱出等并发症发生[9]，尽可能减少不必要的麻烦。此外，为防止在娩核中虹膜脱出及嵌顿，避免前房维持不良导致娩核或抽吸皮质时后囊膜破裂，隧道内口边缘同巩膜切口边缘应保持至少3 mm的距离。术前对患者晶状体核颜色、患者年龄及有无高度近视等情况进行综合分析，准确预估晶状体核硬度、直径及厚度，以便在手术过程可以有针对性的根据核大小扩大隧道切口利于娩核，反复或强行娩核极容易导致虹膜根部断裂及后囊破裂等并发症的出现[10]，本例中出现的1例虹膜根部断裂就于此有关，术前检查评估同术中所见并不完全一致，隧道切口处理不当所致。在手术中我们还发现手法碎核时保证注入足量的黏弹剂保护角膜内皮和后囊十分重要，操作中手法应灵活、协调，用力适当，防止晶状体核在前房内出现反转损伤后囊膜，且尽量在晶状体核游离出一半以上之后再以圈匙娩核，防止圈匙介入过多损伤角膜细胞。

[1] 赵堪兴,杨倍增.眼科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:315

[2] 李爱玲.晶状体超声乳化吸出术治疗青光眼术后白内障的疗效观察[J].中国基层医药，2009，15:497-498.

[3] 冀哲.白内障小切口囊外摘出术与超声乳化吸出术的疗效比较[J].中国医师进修杂志: 综合版，2011，34:26-28.

[4] 俞晓艺,赵岐,王星,等.超声乳化吸出联合人工晶状体植入术治疗晶状体半脱位的技术探讨[J].国际眼科杂志，2009，9:1276-1278.

[5] 陈宏民.小切口手法白内障手术在复明行动中的观察[J].医药论坛杂志，2011，32:64-65.

[6] 崔力,张月梅,王昱芳，等.小切口白内障摘除术联合人工晶体植入术临床效果评价[J].中国医药导报，2009，6:154-154.

[7] 蔡卫华,刘卫东.手法小切口白内障手术在基层复明工程中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，31:233-234.

[8] 王慧娟,杜进发,刘松玲.等.改良手法小切口白内障青光眼联合术疗效观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，31:447-448.

[9] 张磊,贝明珍,曹晓滨.手法小切口白内障摘出术后角膜散光变化的研究[J].国际眼科杂志，2010，10:2363-2364.

[10] 霍昭.白内障小切口囊外摘出人工晶状体植入术临床观察[J].国际眼科杂志，2009，9:1806-1807.