社区护士参与慢性病管理工作的实践交流

俞李丽

长春医学高等专科学校，吉林长春 130031

当前,高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性疾病已经成为影响百姓健康的主要疾病,给个人、家庭和社会造成了巨大的经济负担, 对社区慢性病进行规范管理显得尤为重要[1]。我社区卫生服务中心的社区护士，与一名医生，一名公共卫生人员组成家庭医生团队，共同完成慢性病管理工作，其中社区护士从护理学科的专业特点出发，给慢性病病人予护理健康干预及心理护理。下为具体介绍工作思考及工作方法。

1 工作思考

1.1 社区护士要深知社区护理的重要意义

随着社会的进步、医学模式的转变及人类疾病谱的变化,社区卫生服务已逐步成为我国卫生领域中的一项最基础、最前沿的工作。社区护理学，是由护理与公共卫生学结合而成的新兴学科，用以促进和维护人群的健康，并在护理实践中为适应社会公众的健康要求，逐步形成的一门应用性学科[2]。广义上讲，社区护理学已然成为很有前瞻性的护理分支专业。狭义上讲，在三级甲等大型综合医院里工作的临床专科护士，由于学历普遍不高，加之临床高风险工作性质，工作压力较大，工作成果不被认可和重视。而社区护士在配合完成国家公共卫生服务管理工作，更能充分体现护士职业的自身价值及社会价值。

1.2 社区护士要充分了解国家的相应政策支持，了解社区卫生服务中心慢性病管理的相关制度。

依据2011版《国家基本公共卫生服务规范》中，关于高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理规范开展工作。认真学习规范内容，了解服务对象，服务内容。了解慢性病报告制度、高危人群报告制度、慢性病随访管理制度、高危人群随访管理制度、35岁以上患者首诊测血压制度、双向转诊工作制度[3]。

1.3 社区护士要体会家庭医生团队服务模式的切实可行性。

以往家庭医生“单打独斗”，存在人际沟通能力不强，综合业务素质不高，健康教育不到位，不能满足居民社会、心理等全方面的服务需求。将家庭医生团队服务模式作为工作方法，社区护士参与到家庭医生团队中后，团队成员之间相互配合。一来高效，有效时间内随访数量增加；二来互补，社区护士从护理专业入手，将观察到的病人病情及时报告给团队医生。团队医生根据护士报告的病人病情下达纲领性的健康干预措施，护士根据该干预措施制定出详细的健康干预细则及具体的实施方法。三来团队成员工作积极性增强。通过团队与团队之间辖区居民认可程度及签约数，充分调动团队的工作积极性和集体荣誉感，从而提高家庭医生团队服务模式的工作成效。通过每月召开一次家庭医生团队慢性病工作例会，各团队成员汇报新增慢病数量，病人的规范化管理情况，统计血压、血糖达标率，交流工作经验，制订下月工作计划。

2 工作方法

2.1 社区护士对慢性病人及家庭的评估阶段

使用家庭医生团队服务手册，对辖区内慢性病病人进行全面评估。从运动、饮食、家族史、生活习惯、社会压力等方面对病人个体评估，从居住环境、卫生环境、小区绿化美化、垃圾处理等评估住宅环境，从生活水平、家庭保健、优生优育等评估健康保健情况，从尊老爱幼、家庭和睦等评估家庭气氛情况，从公共卫生、社区参与等邻里关系情况评估家庭健康情况。评估阶段，社区护士通过“走出去、请进来”的服务方法，即入户进行慢性病随访后再预约病人到中心门诊系统体检相结合的方法。前期走进居民家中，与居民建立良好护患关系，让居民熟记自己所管辖区域社区护士的工作内容和姓名。后期居民来到中心，社区护士在中心接待居民，让居民有归属感，充分体现慢性病管理工作的连贯性，从而大大增加社区居民对社区护士的信任度。

2.2 社区护士提出护理健康干预措施阶段

社区护士将评估内容整理、分析后，向团队医生汇报，与团队医生共同探讨，互相补充评估的不足之处。与团队成员根据评估结果，共同提出切实可行的健康干预措施。由于我中心处于城乡结合部，居民文化底蕴相当较差，另外慢性病患者多为老年人。提出护理健康干预措施时要注意直观、具体、图文并茂。为慢性病病人进行健康教育指导时：社区护士采取应用限盐勺、限油壶，并为辖区居民现场测量每日盐量在居民自己家中盐勺的量，每日油量在居民家里炒锅中的量，使病人能够能直观的了解和掌握6 g盐和15 g油的量。对于高血压慢性病人，为其制作血压测量记录表，并将病人自备血压计与经过定期监测的血压计进行现场测量校对，培训血压的正确测量方法。为糖尿病病人定制一周食谱，绘制胰岛素皮下注射部位示意图，发放胰岛素的正确保持方法宣传材料等。在家庭医生团队服务手册上做好各项护理干预措施的记录，作为下次慢性病随访工作时的资料依据。记录内容包括：家庭医生健康干预措施，社区护士健康干预措施及随访时间。

2.3 社区护士对健康干预措施验收、跟踪服务阶段

依据家庭医生团队服务手册中，护理健康干预记录的内容，下次慢性病随访时验收居民的掌握程度。注意跟踪验收时的服务态度及方法，要耐心、细心、尊重居民。医务工作是一种高科技、高智慧、高风险的职业，正如我国著名的泌尿外科专家吴阶平院士讲的，作为一名合格的医师要具备的素质是：高尚的医德，高超的医术和艺术的服务[4]。如果居民未完全了解指导内容或执行不到位，给予再次指导，反复纠正与指导能让居民更加的记忆深刻。

2.4 社区护士组织及参与形式多样的慢性病人座谈活动

积极组织开展形式多样的慢性病人座谈活动。我中心开展了糖尿病沙龙、高血压沙龙、三八节妇女联欢、辖区慢性病人元旦联欢等。以形式多样的联谊活动为载体搞健康教育，寓教于乐，气氛融洽。通过座谈，辖区居民与居民之间交流自我管理经验，居民与中心医务人员之间建立起良好的感情基础，提高病人对社区医务人员的依附性。

2.5 强调对服务意识及职能转变的理解

社区护士要充分体会到我们的职责是服务于辖区居民的，用这种服务于百姓的观念来面对我们的慢性病人。新医改方案着重强调要完善"以社区卫生服务为基础"的新型城市医疗卫生服务体系。大力发展社区卫生服务,提出要转变社区卫生服务模式逐步承担起居民健康“守门人”的职责，使社区卫生服务方便居民[5]。以往我们医务人员在医院里等病人来求医，现在医务人员要走出医院上门找病人。我们不光要面对病人的慢性病，与病人沟通时病情时，还要面对病人娓娓道来的各种家庭纷扰。这时，在社区工作的医护人员就要从战略的高度理解这种职能的转变，从而从内心深处转变这种服务观念。

俗话说“三分治疗，七分护理”，护理专业贵在细致入微。社区护士将护理理论技能与慢性病管理工作融合，在工作中边思考、边摸索、边实践、边总结。从而提高慢性病患者自我管理能力，提高慢性病病人的生活质量，降低慢性病致残、致死率。必定能促进国家公共卫生事业的和谐发展。

[1] 张雪芹.社区慢性病管理工作体会[J].基础医学论坛，2012，16（13）：1753-1754.

[2] 李春玉.社区护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2012.

[3] 张春英.浅析慢病随访管理[J].中外健康文摘，2012（42）.

[4] 肖传实.李荣山.实用医患沟通技巧[M].军事医学科学出版社，2008：10-01.

[5] 周静月.社区卫生服务与管理[C].2012年浙江省全科医学学术年会论文汇编，2012.