新生儿重症监护病房内获得性真菌性败血症19例临床分析

蒋林

湖南省郴州市儿童医院，湖南郴州 423000

真菌感染在NICU的发病率增加，特别是院内获得性真菌性败血症逐渐增多。由于临床特异性不高，且多发生于早产儿，早期诊断有一定的困难。故提高对真菌性败血症的认识很重要。现将我院近几年真菌性败血症的发病情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月—2012年4月在我院NICU住院患儿3513例，胎龄小于32周早产儿408例。发生真菌性败血症患儿共19例，其中男12例，女7例。早产儿16例，最小胎龄26周，最大胎龄31周，平均（28.20±1.52）周；出生体重730～1430g，平均（1058±352）g，出生体重＜1500g 12例，出生体重＜1000g 4例。足月儿3例，男2例，女1例，体重均为适于胎龄儿。19例患儿经血培养确诊真菌性败血症。真菌性败血症的诊断标准符合卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[1]，具有相应的临床体征和症状，同时血液真菌培养阳性。

1.2 方法

采用回顾性研究。对19例真菌性败血症的患儿的一般情况、临床表现、侵入性操作、相关辅助检查、治疗与转归情况进行记录确诊并总结和分析。所有病例在出现症状后均同时在不同部位抽取2份血样送检血培养，PICC置管者拔管时除采不同部位血外同时送检导管尖端培养。血培养阳性患儿常规行腰椎穿刺术，1例家属拒绝检查，1例未来得及检查死亡。

2 结果

2.1 一般情况

16例早产儿生后12 h内入院，其中15例合并呼吸窘迫综合征，13例诊断宫内感染，5例合并动脉导管未闭；3例足月儿中1例先天性全肠段型巨结肠行造瘘术术后因短肠综合征住院2月，1例胎粪性腹膜炎肠穿孔手术治疗，1例双侧乳糜胸行双侧胸腔引流。19例均行机械通气治疗，最长通气时间51 d，最短术后麻醉清醒撤机。19例均行深静脉置管，其中有8例行脐静脉置管7 d后行经外周中心静脉置管术（PICC），PICC留置时间15～42 d。19例均在真菌感染前曾使用过2种以上广谱抗生素，包括复达欣、拉氧头孢、舒普深、美罗培南 和万古霉素。19例均入院后曾行血培养检查阴性，胎粪性腹膜炎腹腔液培养为粪肠球菌。1例母亲产前患真菌性阴道炎，产时已治愈。

2.2 临床表现

出现症状的时间为生后12～42 d，16例早产儿中发病时体重＜1000g2例，在1000～1500g10例，体重＞1500g4例，表现为频繁呼吸暂停15例、反应差11例、末梢循环灌注差9例、呼吸急促3例、惊厥1例。足月儿3例均有发热，末梢循环灌注差。辅助检查：外周血WBC计数异常16例，＜5.0×109/L 10例，＞20×109/L 6例；血小板计数＜100×109/L 14例；14例CRP升高（参考值0～10mg/L），其中10～30mg/L 8例，30～50 mg/L 6例；PCT增高8例，均在0.5～10ng/mL（参考值＜0.5ng/mL）。血培养近平滑假丝酵母8例，高里假丝酵母3例，都柏林假丝酵母2例、光滑假丝酵母3例，热带假丝酵母3例，清酒假丝酵母2例，白假丝酵母1例。19例中17例曾行脑脊液常规、生化及培养检查，其中1例CSF培养结果与血培养一致，均为白滑假丝酵母菌，CSF白细胞与蛋白均增高，头颅CT提示有片状坏死，诊断为真菌性败血症合并真菌性脑炎。诊断为导管相关血流感染5例，其中3例发生在同一周内，且均为光滑假丝酵母。药敏提示对二性霉素B和氟康唑敏感率为100%。

2.3 治疗及转归

15例出现症状后均立即拔除PICC 导管，2例症状出现在拔管后，2例因体重低，考虑存在穿刺困难，未拔管，经PICC管给药。19例均予氟康唑静脉滴注6mg/（kg·d），并给予丙种球蛋白支持治疗。血培养结果回报后，15例停用抗生素，4例因不能排除合并细菌感染仍继续使用抗生素，氟康唑用药时间5～37 d，平均19 d。治愈标准：临床症状消失，血象恢复正常，且连续2次复查血培养阴性。19 例患儿中17例治愈，1例超低出生体重儿病情危重，出现多器官功能衰竭，治疗5 d无效死亡；2例怀疑真菌感染患儿经PICC给予氟康唑患儿共治疗6 d（用药3天后再采血送检）后症状无缓解，血培养持续阳性，拔管后分别治疗25 d和30 d愈。1例诊断为真菌性脑炎患儿家属因担心后遗症问题放弃治疗自动出院。

3 讨论

近年来，国内NICU 真菌感染发生率较前明显上升,已引起广大医护工作者的重视，相关报道也增多[2-4]。国内外资料显示[2,5]，真菌性败血症的的发病率与胎龄、出生体重、侵入性操作、静脉营养及广谱抗生素的使用密切相关。小胎龄、低出生体重的早产儿仍是真菌性败血症发生的主要群体。本资料中19例患儿有16例为早产儿、低出生体重儿。假丝酵母菌是早产儿真菌感染的主要病原体，近平滑假丝酵母菌的感染率有上升趋势，本研究19例真菌败血症患儿中，近平滑假丝酵母菌8例，占42.1%，位居首位，远高于白假丝酵母菌的5.3%。与国内报道相符[3,4,6]。

和其他细菌性败血症类似，新生儿真菌性败血症的临床表现无特异性。发热在早产儿中较为少见，多见于足月儿。反应差、拒乳、灌注差、频繁呼吸暂停、喂养不耐受等为早产儿的主要临床表现。对于表现出现在晚期早产儿时，应高度警惕真菌感染可能。真菌性败血症可累及多个脏器，若中枢遭受感染时，预后不良。目前诊断的主要标准仍是微生物培养。但由于存在假阴性可能，且时间长，容易导致治疗延误甚至漏诊。本组中死亡患儿在出现症状时血培养阴性未引起足够的重视，加强了抗细菌感染，待第2次血培养阳性时患儿已发展为多器官功能衰竭。早产儿尤其是晚期早产儿出现原因不明血小板减少，伴白细胞降低，需高度警惕真菌感染可能。CRP和PCT在真菌性败血症时可表现为轻、中度增高，缺乏特异性，部分患儿仍在正常范围。提示临床症状的观察及高危因素的监测仍是防治早产儿真菌性败血症的重点。近年来有报道[2]测血浆(1, 3)-β-D 葡聚糖（BG）可用于侵袭性真菌感染诊断，BG检测具有较好敏感性和特异性，且迅速、简便，2 h 即可出结果，血BG水平可作为真菌性败血症的诊断、疗效及预后判断的一个重要指标。

真菌性败血症的高危因素较多，目前国外报道[7-9]主要包括早产、低出生体重、长期广谱抗生素应用、中心静脉置管、机械通气、长期静脉营养、外科手术等。本组资料19例患儿均有上述高危因素存在，5例患儿明确存在导管相关血流感染，且有爆发流行趋势，由于处置措施得当，避免重大院感事件发生。真氟康唑对假丝酵母有极高的敏感性。本组患儿氟康唑敏感率高达100%，临床显示治疗效果较好。在怀疑真菌感染或血培养阳性时，即使不能确定是否为导管相关血流感染，也应尽早拔管，本资料2例患儿拔管后症状明显改善，但由于病例数少，有关院内感染是否常规拔深静脉置管仍是一个值得探讨的问题。关于氟康唑预防性应用的报道[10]提示该药明显降低VLBWI真菌感染风险，且真菌耐药性未见增加。目前对预防NICU真菌性败血症无特异方法，菌性败血症感染源仍是一个困扰临床医生的问题，本组资料中3例PICC导管相关血流感染聚集发生时行暖箱水槽、环境物表采样、同病房其他患儿咽拭子及工作人员手培养时未发现同源菌生长，且仅聚集发生过1次后未再出现。加强手和环境卫生、减少侵入性操作、合理使用抗生素是预防重点，此外若存在真菌感染高危因素时早期小剂量预防使用抗生素是降低院内真菌性败血症的措施之一。

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