以信息化手段实现医疗质量的精细化管理与控制

■ 杨 军

信息化技术是实现精细化管理的重要手段。近年来，为加强医疗质量的精细化管理，我院以疾病诊疗指南、质量管理规范和医院等级评审标准为依据，相继研发、应用了临床信息系统、电子病历系统、病历质控系统、临床路径管理系统、临床用药管理系统、单病种质控管理系统、医疗质量分析等信息系统。依托强大的信息化平台，建立了对医师诊疗行为事前主动引导、事中主动控制、事后分析评价的信息化管控模式[1]，有效促进了医疗质量的持续改进和提升。

1 以“三个路径”的实施为重点，实现对诊疗行为的“事前”主动引导

医疗质量管理的重点是对医师的诊疗思路和行为进行正确引导，以保证疾病诊断正确、病情评估客观、治疗措施规范。为此，我院积极探索以诊断路径、评估路径和治疗路径为主要内容的信息化管理模式，主动引导医师实施规范化诊疗，缩小医师个体间诊疗水平差异，确保整体医疗质量。

1.1 “诊断路径”的创新与实践

对主要病情信息采集不遗漏是保证疾病正确诊断的前提，为此，我院创新性地提出了“诊断路径”概念与信息化管理模式。在建立电子病历模板时通过设置结构性输入点或提示点，规定了针对某一类症状或疾病必须或建议进行的问诊、体格检查、辅助检查、鉴别诊断等项目和顺序，我们称之为“诊断路径”。以接诊发作性胸痛且考虑为冠心病的患者为例，系统设定现病史问诊时必须询问胸痛的诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式、伴随症状等发病特点，既往史必须询问有无出血性疾病、消化性溃疡等病史，首次病程记录中必须与心肌梗死、主动脉夹层、胸膜炎、食道炎、带状疱疹等常见疾病进行鉴别诊断。系统在鉴别诊断中同样设置了结构化询问点，提示下一步需要鉴别的症状及相关的诊断检查项目。诊断路径的建立，保证了病史采集的全面性，提高了诊断的正确率，为下一步进行病情评估和实施治疗路径奠定了基础。

1.2 “评估路径”的探索与实施

在正确诊断的前提下，对病情危重程度和相关风险的评估直接关系到下一步治疗方案的合理性和精确性。我院依据国内外疾病诊疗指南，在电子病历系统中建立了单病种危重程度和风险评估模块，并嵌入到电子病历中。有关的评估项目数据直接从电子病历的结构化必选项目及LIS、PACS等系统的检验/检查报告结果数据中自动提取，并自动建表、自动评分，医生据此选择治疗方案。以非ST段抬高急性冠脉综合征为例，系统自动计算GRACE 评分和CRUSADE评分，对病情危重程度和出血风险进行分级。医生根据这两个评估确定是否采用介入治疗，应用抗血小板和抗凝等药物的出血风险有多高，应当采取什么样的防范措施等，从而保证了干预策略的正确性、合理性和安全性。

1.3 “治疗路径”的深化与完善

在正确诊断和科学评估的基础上选择正确的治疗方案，并按照规范的步骤实施，这是最终获得良好治疗结果的又一必要保证。临床路径从本质上属于治疗性路径。近年来我院临床路径信息化管理不断完善，目前，国家卫计委规定的所有病种均已被纳入了临床路径信息化管理之中。患者入院后医师根据诊断和评估结果选择临床路径，系统自动提供入径条件信息，如果符合入径条件，则纳入路径管理。系统自动提示每天或每个阶段需要完成的诊疗项目，自动提示医师记录变异情况，并根据变异采取相应的治疗方案，从而增强了治疗活动的规范性、计划性与合理性，达到了保证治疗质量、缩短平均住院日、降低患者费用的目的。此外，系统还能够自动统计病种入径率、完成率、变异率等指标，监测科室和医疗组完成临床路径情况。

2 以重点环节和重点患者为主线，做好医疗质量的“事中”监测控制

医疗质量管理的难点是对重点项目和重点环节实施管理和控制。为此，我院开发和应用了技术准入和手术资质管理、围手术期管理、临床用药和输血管理等一系列信息化管理模块，实现了对医疗质量重点环节和重点患者的主动控制和监测管理。

2.1 技术准入和资质授权管理

医院建立了手术/操作授权数据库和抗生素使用授权数据库，将手术医师和手术名称建立逻辑关联，医师职称与抗生素等级建立逻辑关联。医师提交手术申请时，系统自动识别与判断，若术者授权与拟手术名称不符，系统拒绝提交手术申请。对新开展的技术项目，只有经过医院论证、评估和批准后，才能设立该项目。否则，系统拒绝执行与此项目相关的操作，也无法通知相关科室开展此项目。开具抗生素医嘱时，若处方医师与抗生素授权级别不符，系统同样拒绝提交医嘱或处方。

2.2 围手术期管理

术前，系统自动监控医疗文书是否完备，术前讨论是否完成，知情同意书是否签署，手术相关检查项目是否完成，检验/检查结果是否超过规定值等。若有缺项，系统拒绝安排手术。同时，术前要求麻醉师须持PDA到患者床旁扫描其腕带，将生成的访视单内容填写完整以后，系统才能安排手术。术中，麻醉工作站会自动采集手术患者用药、监护仪、麻醉机等记录的所有数据，自动进入质控分析系统[2]。如果患者出现异常值，系统自动警示。术后，系统自动监控手术记录、术后各类病程记录的完成情况。借助PDA联动工作站，术前安全核查、手术物品材料清点等关键环节也都实现了实时管控。

2.3 临床用药和输血管理

我院应用的临床用药系统除了能够自动监控医嘱中有过敏、无超剂量、重复用药、配伍禁忌等用药风险外[3]，还会自动判断有无与疾病诊断、特定人群、器官功能状况等相关的用药禁忌情况，并根据风险级别做出拒绝提交医嘱/处方，或者不拒绝但给予风险提示等控制行为。所有被监控到的用药违规行为，系统均会自动提交给临床药师进行个案分析，并与临床医师互动讨论。在抗菌素应用管理中，对预防性应用抗生素，系统限定了用药范围和用药时限，对超范围用药的医嘱/处方，系统拒绝提交[4]。对治疗性用药，系统会自动监控细菌培养和药敏试验实施情况。通过信息化管理和监控，我院抗菌药物使用率逐年不断下降。对输血患者，系统自动监测输血前检验项目、输血知情同意书、输血记录是否完成，有无发热等输血禁忌。对检查、检验项目中出现的危急值，系统自动以弹出框的形式，将警示发给医生工作站和护士工作站，医护人员进行处理之后，系统才能进行其它界面操作。

3 以持续改进为目标，完善医疗质量的“事后”分析评价

为加强对医疗质量的全程管控，医院建立和应用了病案质量综合管控系统、单病种质控系统和医疗质量分析系统，对医疗质量各项指标数据进行回顾性分析和评估，对发现的问题及时采取整改措施，从而有力促进了医疗质量的持续改进。

3.1 病历质量综合管控系统的应用

该系统对入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等文书的规范性、完成时限、频次等实施自动监控和提示，对每份病历书写质量进行自动评分和统计分析，及时提示医师病历书写状况[5]。上级医师也可以很方便地对下级医师书写的病历进行检查。不同病历间文字内容无法复制粘贴，避免了因复制粘贴而出现的“张冠李戴”错误。系统设立的逻辑判断功能杜绝了病历内容的逻辑错误。医院聘请了20余位老专家对病历进行网上实时监控，发现问题即时进行提示或警示，督促责任医师及时修改。双方还可以在系统设立的对话框中进行互动讨论，共同提高。在此基础上，医院每周发布病历质量通报，有效促进了病历内涵质量的不断改进与提高。近年来，全院甲级病案率一直稳定在95%以上。2012年第21届全国病案年会上，我院选送的病历在全国病案展上进行了评展，并被中国医院协会病案管理专业委员会评为优秀病历。

3.2 单病种质控系统和特殊病例管理系统的应用

单病种质控系统是我们正在研发的一个信息化管理工具。以国家卫计委规定的单病种质控标准为依据，通过对疾病指南类、时效类和转归类指标的监测，实施对疾病诊疗质量的评价。该系统还可在疾病危重程度分层的基础上对不同责任医师对同一病种、相同危重程度疾病的诊疗质量进行比较和评价，增强了疾病分析的可比性。特殊病例管理系统实现了对危重、死亡、住院超过30天、非计划再次手术等重点病例的监控。系统自动检测这些病例有无会诊、交接班、全科讨论、主任查房等内容，从而评价医师的诊疗过程是否达到管理要求。

3.3 医疗质量分析平台的应用

该系统是在借鉴国外医院管理质量分析理念的基础上，建立的适合我国国情的医疗质量分析系统。它以单病种临床质量指标分析为基础，采用“疾病严重程度评估模型”进行分析，该系统的一个主要功能就是进行关键因素分析。通过对某病种患者进行随机抽样，对诊疗全过程进行监测、分析和评估，从而发现对质量控制起关键作用的诊疗点。例如通过对患者平均住院日进行分析，发现我院平均住院日偏长的主要原因是检查项目比“基准”时间偏长。针对这个问题，医院采取了医技科室弹性工作制，缩短了患者检查的等待时间，有效缩短了患者平均住院日。该系统另一个主要功能是可以进行纵横向对比分析。系统不仅可以对各科室、各医疗组、各具体医师的单病种实施情况进行横向统计、分析和评估，还可以对各年度、各月份、各时间段进行纵向对比分析，从而找出变化规律和趋势，为决策提供参考。例如医院通过该平台对药品使用情况进行分析，发现某些科室药占比明显偏高。于是进一步进行了用药品种、数量、费用分析，药品数量医师排行分析，通过查找原因、下达指标、限期整改、结果质控等具体措施，使全院收入的药占比逐步下降。

[1]王郁,许波,郑建彬.信息化平台在医疗质量控制中的应用[J].中国病案,2013,14(1):52-53.

[2]杨海青,孟晓明.运用信息化手段提升医疗质量的多元化途径[J].解放军医药杂志,2013,25(1):91-93.

[3]明星辰,王玉贵,涂自良.基于信息化的医疗质量实时控制[J].中国卫生质量管理,2010,17(5):59-61.

[4]田燕,胡占生,陈穗芬,等.信息化将医疗质量监管前移[J].中国卫生质量管理,2010,17(11):63-65.

[5]刘毅萍,卢向红,李练红.浅谈以电子病历为核心的医院信息化建设对临床医疗质量和服务品质的推进[J].中国医疗器械信息,2010,16(3):26-28.