非计划二次手术监控的实践与思考

■ 王冠英 王宏斌 郑新瑞 李晓康 张珊红

1 非计划二次手术监控背景

非计划二次手术是增加患者负担、延长住院时间的重要因素之一，因其能客观评价手术质量及医疗安全，成为目前重要的“重返类”指标之一[1-3]，受到国内外医院管理的关注，被越来越多的医院纳入质量评价体系，也成为我国等级医院评审考核的重要内容之一。我院2010年开始对非计划二次手术进行监控，取得一定成效。

2 非计划二次手术监控方法

2.1 定义

关于非计划二次手术的定义、范围、及标准至今国际尚未形成准确共识[4]。为使实际统计过程中具有可操作性及客观性，笔者结合国内外管理方法及统计标准，将非计划二次手术定义为：同一患者同一次住院期间因一次手术并发症、医疗差错失误、检验检查结果误差等原因造成的二次或二次以上手术，称为非计划二次手术或称为非预期重返手术室，简称“非二”手术[5]。

2.2 界定标准

主要有三个衡量要素：二次手术因术后并发症引起，如术后术区出血/血肿、术区感染、切口裂开/愈合不良、管道/吻合口瘘、动/静脉血栓形成等；二次手术因医疗差错失误导致，如非手术目标正常器官损伤或摘除、术后异物停留、术后导管断裂等；二次手术因检验检查误差引起，如一次手术术中冰冻病理结果为良性，而术后组织病理结果为恶性，导致二次手术。凡符合其中之一者便判定为非计划二次手术。

2.3 剔除手术

在界定非计划二次手术同时，需对计划性手术进行剔除，参照国内外文献及笔者管理实践，认为主要有以下8类：（1）涉及双侧组织器官手术，如双侧鼻甲、双耳、双眼、双上肢、双下肢、双肾等的分次手术；（2）检查后手术，如先进性造影、活检，再进行手术治疗；（3）因患者身体状况再手术，如老年肿瘤患者，不能承受一次较大手术打击，而进行分次手术；（4）首次手术为二次手术做准备，如存在深静脉血栓患者先植入下腔静脉滤器，再进行骨科、或血管外科手术；（5）植入物手术，如内固定植入与取出；（6）非同一部位组织器官手术，如因急性阑尾炎住院后发现肝脓肿或腺样体肥大而进行二次手术；（7）因手术需要而进行的分期或多次手术，如外耳再造的分期手术，烧伤、四肢毁损伤多次清创植皮等；（8）因患者原因导致第一次手术被迫中止，而进行二次手术，如支持喉镜视野不清，二次用电子喉镜进行手术。符合以上8类任何一类便不属于非计划二次手术，应予以剔除。

3 筛选方法

主要通过我院电子病历信息平台行进监控统计。提取所选区间（时间范围）在院或出院已进行二次或二次以上手术病例，每例查阅，使非计划二次手术界定客观化、统一化，达到标准化统计的目的。对科室上报的非计划二次手术，及时核实追踪，寻找根本原因。

4 管理举措

4.1 行政干预

管理部门每月统计分析，形成简报，每月院周会通报并下发各科学习。对于高风险手术及严重术后并发症，及时组织协调院内会诊，研究最佳医疗方案，加强手术安全。

4.2 重点反馈

由质量管理科、感控科、药剂科、输血科等相关职能部门，以综合质量查房形式对重点手术科室（非计划重返手术高的科室）进行现场反馈，督促科室查找原因，加强围手术期管理，落实核心制度，减少术后并发症，降低二次手术重返率。

4.3 重点监控

将非计划二次手术及术后并发症纳入不良事件管理机制，归入三类事件，属强制上报内容，要求对每例术后并发症及非计划二次手术在发生后24小时内上报不良事件，上报后质量管理部门将重点质控，及时行政干预，对于隐报、瞒报给予严重扣罚。

5 整改效果

各国文献所报道的非计划二次手术重返率为0.38%～11.2%(包括以全院和专科手术为基数的统计)[5]。我国非计划二次手术重返率基准值为0.44%[3]。笔者医院通过两年多的质量监控及行政干预， 2011年12月1日至2012年11月30日一年平均重返率0.30%，同比下降0.28%，显著低于国家基准值。

6 特点分析

6.1 发生时间

以手术后重返手术室的时间区间来统计，非计划重返手术以3日内为主，占55.88%。其中，24小时内重返占总比39.38%。三日内重返手术具有显著特点：（1）术后出血占比较高（大于80%）；（2）死亡6例，占“非二”总死亡人数66.7%。

6.2 发生原因

文献报导二次手术原因主要集中在出血（15%～41%）、感染脓肿（8.3%～11%）、吻合口瘘（7.8%～12.3%）、伤口裂开（4.6%～7.5%）、植入物脱位（5.1%～10.1%）等并发症[5]。通过回顾性分析，我院列前三位的手术并发症为：术区出血44.7%、术后吻合口瘘12.9%、术后切口裂开/不愈合10.6%，与报导相近。

6.3 风险级别

我院三级及以上手术占手术总量69.8%，发生非计划重返手术的三级以上手术占78.8%，手术风险评分≥2分占22.4%，1分占46.5%,均为高风险手术。

6.4 患者愈后

我院二次手术治愈好转率84.7%，愈后较好。“非二”手术死亡9例，均为病情复杂、危重率高、手术风险大的手术。

7 体会与思考

客观界定非计划二次手术，标准化统计分析，是二次手术质量监控的首要基础。只有标准化统计才能准确反映手术质量，才能在院内外进行公平公正的横向、纵向质量对比。行政干预对二次手术监管至关重要，只有通过机关管理部门长期有效监控、持续反馈、不断通报，深入调查分析“可避免的再次手术”[6-7]根本原因，才能引起科室的高度重视，深化医护人员安全防范意识。首次手术质量是防止再次手术的关键。科室质控小组加强术前风险评估，提高一次手术质量，减少术后并发症，是杜绝可避免的非计划二次手术最有效办法。

术后并发症的预防是杜绝二次手术的根本途径，术后三日是各种出血的高发期，术后一周是感染的高发期，制动患者是血栓高发群，营养体质差及老年患者是伤口不愈合的高发人群，医护人员应做好相应治疗及护理，加强对并发症的预防和早期干预。建立非计划二次手术术前讨论制度，急诊二次手术需有副主任级别以上医师指示，手术需由高于手术分级的医师完成，防止纠纷及二次以上手术发生，疑难危重并发症应组织大会诊，多科联动协助，选择最佳方案，保障患者安全。

总之，非计划二次手术给患者带来额外的创伤和经济上、心理上的负担，发生“非二”手术患者无论是手术的危险性和并发症的发生率都比一次手术患者显著增高，所以需要医院将其作为重要的监控指标，纳入科室质量考核项目，标准化统计分析，积极行政干预，加强重点科室、重点环节、重点病种质量监控，降低非计划二次手术重返率，切实实现患者安全目标。

[1]马谢民.国际医疗质量指标体系及其特点[J].中国医院管理,2007,27(11):22-24.

[2]Wilson RM，Runciman WB，Gibberd RW，et a1.The Quality in Australian Health Care Study[J].Medical Journal of Australia,1995,163(1):458-471.

[3]陈虎.北京市五家大型综合医院“重返类”指标的比较分析[J].中国卫生质量管理,2010,17(1):4-7.

[4]Asher Hirshberg,MD,et a1.Reoperation Planned an Unplanned[J].Damage Control Surgery，1997(77):897-907.

[5]郑新瑞,王宏斌,张珊红.非计划二次手术质量评价的研究进展[J].中国病案,2013,4(1):22-25.

[6]Birkmeyer JD, Hamby LS, Birkmeyer CM,et a1.Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery[J].Arch Surg，2001(136):405e11.

[7]Halfon P, Eggli Y, Matter M, et al.Riskadjusted rates for potentially avoidable reoperations were computed from routine hospital data[J].J Clin Epidemiol,2007(60):56-67.