从瘀论治颈动脉粥样硬化

李 洁

动脉粥样硬化是众多心脑血管疾病的始动环节和病理基础，严重危害人类健康。颈动脉粥样硬化作为全身动脉粥样硬化的一部分，是反映全身动脉粥样硬化的窗口，也是心脑血管疾病的独立危险因素。现代医学认为，颈动脉粥样硬化与血脂升高、血小板聚集、血栓形成等密切相关，属于中医“瘀血”的范畴。笔者采用活血化瘀法辨治颈动脉粥样硬化取得了较好的疗效。

1 病机探讨

祖国医学虽无颈动脉粥样硬化的病名，但根据其证候表现及发展演变规律将其归属于“眩晕”、“头痛”、“中风”、“痴呆”、“不寐”、“心悸”等范畴。颈动脉粥样硬化的病机主要为本虚标实，本虚多为气虚、阴虚，标实则为血瘀、痰浊、气滞、寒凝等，其中以瘀血阻络尤为关键［1］，瘀血阻络不仅是颈动脉粥样硬化的始动因素，而且贯穿于颈动脉粥样硬化的全部发展和演变过程。

本病多发于中老年人，正气渐衰，气为血之帅，气行则血行，气虚不能推动血液在脉管内运行，血行无力，血液流动淤滞导致血瘀，瘀血痹阻颈脉，胶结凝聚，形成颈动脉粥样硬化，症见神疲乏力、头痛眩晕、头昏痴呆、胸部刺痛、心悸气短等气虚血瘀之证，正如《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀”。《内经》曰：“年四十而阴气自半，起居衰矣”，中年向老，脏阴不足，肾精渐竭，精血亏少，血脉不利，血行滞缓而为瘀，瘀血着于血脉，阻于脉道发为本病，症见腰膝酸软、口干乏力、眩晕耳鸣、五心烦热、肢体麻木疼痛等阴虚血瘀之证。肝主疏泄全身气机以利气血津液运行，现代社会生活节奏加快，工作压力增大，日久肝气郁结，血行不畅，瘀血凝于血管壁，阻痹气血运行，影响血脉而发病，症见头痛失眠、眩晕耳鸣、胸闷喜太息、胸胁胀痛、嗳气频作等气滞血瘀之证。《血证论》曰：“瘀血既久，亦可化为痰水”，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云：“血不利为水，水聚则成痰”，瘀阻气滞，水津失布，聚而为痰；痰阻气机，血行不畅，滞而成瘀，痰瘀胶结，留于颈脉，脉道狭窄，最终导致颈动脉粥样硬化，正如《丹溪心法》云：“痰夹瘀血、遂成窠囊”，症见眩晕头痛、头重如裹、胸闷胸痛、纳呆呕恶、肢体麻木等痰瘀交结之证。

导致颈动脉粥样硬化的病因病机不同，这些病因往往与瘀血痹阻的病理存在着直接或间接的因果关系。现代医学认为，颈动脉粥样硬化的形成与血脂升高、血小板黏附聚集增加及血栓形成密切相关，颈动脉粥样硬化属于瘀血范畴［2］。瘀的实质包括了粥样斑块、血栓形成，高血凝及高脂血症等病理解剖及病理生理的有形变化［3］。大量研究显示，活血化瘀中药具有多方面、多途径抗动脉粥样硬化的作用，可对内皮屏障、脂质浸润、血小板聚集和血栓形成、血管平滑肌细胞增殖产生影响。活血化瘀药物在动脉粥样硬化治疗中通过上述多个环节产生作用，疗效确切［4，5］。

2 辨证论治

颈动脉粥样硬化的基本病机是本虚标实，本虚主要是气虚、阴虚，标实主要为血瘀、痰浊、气滞、寒凝等，临床表现虚实夹杂，因虚致实，因实致虚，而瘀血是动脉粥样硬化关键病理因素之一［6］。王清任指出：“久病入络为瘀”，血瘀既是颈动脉粥样硬化的病理产物，又是致病因素。《素问·玉机真脏论》曰：“脉道不通，气不往来，脉道以通，气血乃行”，故活血化瘀、通行经脉是本病治疗的关键，贯穿本病治疗的始终。

2.1 正气亏虚，瘀血阻脉 症见头晕目眩、神疲乏力、心悸气短、胸部刺痛、纳呆呕恶等，舌质淡暗或紫暗苔薄白，脉沉细涩。治以补气活血、化瘀通络。方用补阳还五汤加味：黄芪、当归、川芎、赤芍各15g，益母草、地龙各12g，桃仁、红花、水蛭、甘草各6g。气虚甚者重用黄芪、加党参；头痛者加细辛、白芷；胸闷者加瓜蒌、佛手。

2.2 肾精不足，瘀血内阻 症见眩晕耳鸣、腰膝酸软、口干乏力、五心烦热、肢体麻木疼痛等，舌质紫暗苔少或无苔，脉沉细涩或结代。治以补益肾阴、活血通络。方用左归饮合丹参饮加减：熟地、山药、山茱萸、丹参各15g，何首乌、茯苓、赤芍各12g，檀香、桃仁、红花、炙甘草各6g。阳亢者加石决明、钩藤、煅牡蛎；血瘀甚者加水蛭、益母草；四肢麻木者加鸡血藤、独活。

2.3 气阴两虚，瘀血阻络 症见眩晕头痛、头昏善忘、短气自汗、口干欲饮、心悸少寐等，舌质淡紫或紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄少津，脉虚弱或虚细。治以益气养阴、活血袪瘀。方用生脉散合血府通瘀汤加减：党参、麦冬、黄精、当归、赤芍、川芎各15g，生地、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗各9g，五味子、桃仁、红花、甘草各6g。肾虚明显者加山茱萸、熟地；耳鸣者加磁石、珍珠母、蝉蜕；合并胸闷者加瓜蒌、薤白。

2.4 肝气郁结，瘀血阻滞 症见头痛失眠、眩晕耳鸣、胸闷喜太息、胸胁胀痛、嗳气频作等，舌质紫暗有瘀斑、瘀点、苔薄黄，脉弦。治以疏肝理气、化瘀通脉。方用柴胡疏肝散加减：赤芍、川芎各15g，柴胡、木香、陈皮、丹参、当归各12g，白芍、枳壳、生山楂、甘草各9g。肝郁化热者加黄连、栀子；血瘀甚者加水蛭、益母草；不寐者加夜交藤、合欢皮。

2.5 痰瘀互结，痹阻脉络 症见眩晕头痛、头重如裹、胸闷胸痛、纳呆呕恶、肢体麻木等，舌质紫暗苔白厚腻，脉涩或滑或结代。治以活血化瘀、袪痰通络。方用血府逐瘀汤和二陈汤加减：当归、川芎、牛膝、茯苓各15g，半夏、陈皮、枳壳、赤芍各12g，柴胡、生地、桃仁、红花、甘草各9g。胸痛明显者加瓜蒌、三七、丹参；眩晕重者加天麻、僵蚕；脾虚者加党参、白术、薏苡仁。

3 典型病例

患者，74岁，因头晕头痛反复发作1年余，于2011年3月1日就诊。患者高血压病史、糖尿病病史。血压170／90mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。血脂分析：总胆固醇5.77mmol／L，三酰甘油2.83mmol／L，高密度脂蛋白0.87mmol／L，低密度脂蛋白2.63mmol／L，空腹血糖7.6mmol／L。彩色多普勒颈动脉检测：斑块积分0.16＋0.20＝0.36mm，斑块性质（软）。血常规、肝功能、肾功能正常。诊断：颈动脉硬化症，2级高血压病，2型糖尿病。刻诊：头晕头痛、神疲乏力、口干欲饮、胸痛心悸、动则加重。舌质淡紫有瘀点，苔薄少津有裂纹，脉虚细涩。证属气阴两虚 瘀血阻络。治法：益气养阴，活血袪瘀。给予生脉散合血府逐瘀汤加减：党参15g，麦冬15g，五味子6g，当归15g，赤芍15g，川芎15g，黄精15g，瓜蒌15g，生地9g，枳壳9g，柴胡9 g，桔梗9g，牛膝9g，红花6g，甘草6g。水煎服，每日1剂。并给予控制血压、血糖等治疗。

患者连续服药半年，头晕头痛、口干乏力、胸痛心悸等症均减轻。血压140／90mmHg。血脂分析：总胆固醇4.73mmol／L，三酰甘油2.33mmol／L，高密度脂蛋白1.06mmol／L，低密度脂蛋白2.03mmol／L，空腹血糖6.6mmol／L。彩色多普勒颈动脉检测：斑块性质（软）。血常规、肝功能、肾功能正常。

［1］ 钱海凌，耿玉安，刘建刚，等.活血利水中药复方对颈动脉粥样硬化患者内皮素和一氧化氮水平的影响［J］.广西中医药，2011，34（6）：9－10.

［2］ 陆小青.益肾活血通脉汤治疗颈动脉粥样硬化的临床观察［J］.吉林中医药，2004，24（5）：12－13.

［3］ 陈可冀，史载祥.实用瘀证学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：6.

［4］ 王远航，李微.活血化瘀中药在动脉粥样硬化形成中对血管内皮细胞功能的影响［J］.中国中医急症，2009，18（3）：431－432.

［5］ 段宝贵.活血化瘀中药治疗颈动脉粥样硬化的研究进展［J］.中医学报，2009，24（5）：126－127.

［6］ 陈婢，陈长勋.高血压引起颈动脉硬化的发病机制及其中医药的防治［J］.中成药，2012，34（1）：117－125.