立体定向放射治疗肝转移癌的疗效分析

万 跃，谭 兵，蒋 勇，白 玉，吴永忠

（重庆市肿瘤研究所放疗科 400030）

肝脏是恶性肿瘤晚期常见转移器官，严重影响患者生存质量和预后。肝转移癌治疗手段众多，包括手术、射频消融、介入化疗及放疗等。随着放射治疗技术和放疗生物学的发展，放疗成为肝转移癌的一种重要治疗方法，发挥出越来越重要的价值［1－2］。现对本科2009～2011年收治的42例肝转移癌患者治疗资料进行回顾分析，探讨单纯立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy，SRT）肝转移癌的临床价值及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院放疗科自2009年1月至2011年6月收治的肝转移癌患者42例，其中男23例，女19例；年龄31～75岁，中位年龄61岁（≥65岁20例，＜65岁22例）；KPS评分小于或等于70分13例；33例Child分级为A级，9例B级；肝转移病灶小于或等于3个，单个病灶小于或等于5cm，其中21例为单个转移灶；大部分为结直肠癌来源，合并其他器官转移的有26例。所有原发灶均经局部活检或手术切除后病理证实，肝转移癌诊断由2名副主任及以上级别医师根据病史、辅助检查（增强CT、磁共振成像或PET）诊断。所有患者均无手术指针。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 SRT采用伽马射线（陀螺旋转式钴60立体定向放疗设备）；真空垫固定，螺旋CT（16排大孔径螺旋CT，飞利浦）3mm层厚逐层增强扫描。放疗靶区由放射诊断科医生与放疗科医生共同确定并勾画。肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）为CT图像下可见的转移灶，PTV为在GTV基础上，头脚方向外扩1.5cm，左右方向外扩0.5cm，50%等剂量曲线包绕PTV，以肺、肾、胃、脾、脊髓、胰腺、小肠为危及靶器官，通过剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH）优化方案以得到最佳包绕曲线，剂量：每次3.5～4.5Gy，共10次。具有化疗指针的患者，在接受放疗同时，均进行与原发灶相关的化疗方案化疗。

1.2.2 观察指标 中位生存期、局部控制率、消化道反应、放射性肝损伤（radiation－induced liver disease，RILD）、骨髓抑制。治疗结束后3个月，复查增强CT评价局部控制率（local control，LC），完全缓解（complete remission，CR），部分缓解（partial remission，PR），LC＝CR＋PR／总人数。局部控制率评价标准采用WHO实体瘤疗效评价标准。放疗不良反应及RILD评价参照CTCAE3.0不良反应评价标准。

1.2.3 随访 治疗结束后随访1年，随访截止至2012年6月，前3个月，每月随访1次，后9月，每3个月随访1次。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，Log－rank及Kaplan Meier检验影响患者预后的各个相关因素，对影响生存预后的多因素采用Cox模型分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访结果 截止2012年6月，2例患者失访，随访率95%。全组患者中位生存期7.9月。

2.2 局部控制率 治疗结束后3个月复查增强CT评价LC。其中2例患者CR，26例PR，12例治疗后病情稳定，2例出现局部病情进展，LC为69%，治疗效果明显。

2.3 预后分析 Log－rank及Kaplan Meier检验单因素分析显示：原发灶、KPS评分、转移灶数目、Child分级及其他部位是否合并转移对预后有影响，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。对影响预后的单因素进行Cox模型分析，结果显示KPS评分、转移灶数目及是否合并其他部位转移是独立预后因素。

表1 42例肝转移癌患者单因素分析

2.4 放疗不良反应 放疗中出现的主要不良反应为食欲不振、恶心、呕吐及腹胀，程度均较轻微，经对症处理后均顺利完成放疗计划，无Ⅲ度以上放射性肝损伤发生。见表2。

表2 放射治疗不良反应分析（n）

3 讨 论

肝脏是恶性肿瘤常见的转移部位。肝转移癌的治疗方法多样，包括：手术、肝动脉栓塞化疗、超声聚焦刀、微波热凝治疗等，目前最有效治疗手段为手术［3－4］。但大部分肝转移癌诊断时，病灶多发，或位于大血管及肝管旁，或合并门静脉癌栓，或患者一般情况无法耐受手术，严重制约手术治疗。非手术治疗方法虽然较多，但疗效参差不齐［5］。

放射治疗是肝转移癌治疗重要手段之一，肝脏是放射治疗中度敏感器官，Lawrence等［6］研究指出，全肝受照射时，耐受量为35Gy，50%为52Gy，30%可达70Gy，而肝脏肿瘤放疗效果与放疗剂量正相关。近年来，随着放疗技术的发展，大剂量高能射线精确定位、精确摆位、精确治疗的立体定向放射治疗取得显著疗效，效果明显［2，7］。

手术切除后中位生存期可达35个月，明显高于其他治疗手段，尤其是结直肠癌源性，是肝转移癌的首选治疗［3，8］。但分析上述研究发现，患者均具有严格的入组条件，而真正具有手术条件的患者约占10%～25%［9］。本研究所有病例均无手术指针，在接受放射治疗同时，配合积极对症治疗，所有患者均顺利完成放射治疗计划，且未出现严重不良反应，如Ⅲ度以上放射性肝损伤，显示出放射治疗的良好耐受性及良好的治疗效果。

肝转移癌放射治疗的不良反应主要包括：消化道不良反应、急性肝功能损伤及骨髓抑制，特别是大体积的肝脏受照的患者。本研究中，经对症治疗后，无1例出现严重放射治疗相关不良反应。通过优化DVH直方图，在保证肿瘤放射治疗剂量的前提下，严格控制肝受照体积，从而降低了不良反应，尤其是严重肝损伤发生率。表明肝转移癌的放射治疗是可行的、有效的。

预后分析发现，原发灶是一个独立的预后影响因素，如结直肠癌源性的生存率明显高于其他类型肿瘤。多个国内外［4－5，10］研究指出这可能与结直肠癌的疾病性质相关，因为肝是大部分结直肠癌的第一站转移器官，而且他们对化疗比较敏感。本研究也得到相同结果。

影响患者预后的因素较多，除了原发灶，以及其对化疗的敏感性外，KPS评分、Child评级以及肝内转移灶数目、是否合并其他器官转移等均对患者预后有明显影响。本研究结果显示，KPS评分、转移灶数目及是否合并其他部位转移也是独立预后因素，而Child评级不是，这可能与全组病例评级均较高有关。本研究也拟在后续研究中进一步细化各种因素，并进一步增加病例，深入分析影响患者治疗耐受性及预后的各种因素，以期为肝转移癌治疗提供更多的临床数据。

放射治疗，尤其是精确放射治疗对肝转移癌的治疗是安全、有效的，值得进一步深入研究。

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