延续护理干预对优质护理模式下出院的糖尿病患者依从性的影响

王文贵 石秀林

随着我国经济的迅猛发展，人民生活水平的提高，糖尿病患病率呈现快速增长的趋势，住院患者也越来越多，由于出院后很多患者疏于自我管理，导致病情反复，再次住院经常发生，为社会、家庭带来了沉重的经济负担。近年来，糖尿病专业人事对糖尿病专业护理和健康教育愈加重视，优质护理的开展也让我科的住院患者得到了全方位的护理。但很多工作只局限于住院患者，出院后很大比例的患者未再继续规律、有效的治疗，使糖尿病的并发症及再次住院的发生率很高。继续对患者施行护理干预对于出院后糖尿病患者的规律治疗及有效的自我管理起着重要的作用。我科对出院后的糖尿病患者给予延续护理干预，获得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年11至2012年1月份在我科住院的糖尿病患者160例。诊断标准符合1999年WHO关于糖尿病诊断标准。其中男性86例，女性74例，年龄28～78岁，平均年龄(63.5±5.3)岁。随机分为对照组和实验组各80例。两组年龄、性别、病程及体重指数(BMI)、糖化血红蛋白(GH-bAlc)比较差异无统计学意义，具有可比性，P＞0.05.

1.2 方法 两组患者住院期间均按医嘱予相关的药物治疗及主管护士一对一的糖尿病健康教育，出院时对照组给予常规的出院指导，实验组在对照组常规的出院指导基础上，实施如下的护理干预：①发放出院指导卡片。内容包括主治医生和主管护士的姓名、联系方式、我科各级医生的门诊时间、患者复诊的时间、用药指导等。②向患者提供各种相关的报刊文摘、健康节目频道。③由主管护士负责全程的追踪随访，随访的形式包括病房随访和电话随访，每例患者每月至少随访一次，病情不稳定、血糖波动较大者则增加随访频率，随访时主管护士评估患者的健康状况，给予相关指导及教育，干预时间为1年。④组织糖尿病患者之间形成互助小组，促进组内成员之间的相互支持、相互提醒、相互督促、相互鼓励，共同分享彼此的经验，共同采纳健康的行为和生活方式。⑤组织患者积极参加我科开展的每周2次的小课堂，每月一次的大讲座。

1.3 观察指标 采用自行设计糖尿病患者出院后依从行为问卷进行调查，包括饮食、运动、药物治疗、血糖监测、行为生活方式、门诊随访等方面的依从情况，及急性并发症的发生率、再次住院的发生率、患者满意度的情况。问卷经相关专家审定，效度合理，信度可靠。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包对资料进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1，2。

表1 2组患者出院1年后饮食、运动、药物治疗、血糖监测、行为生活方式、门诊随访等方面的依从情况(例)

表2 2组患者出院1年后发生急性并发症、再次住院例数、满意度情况

3 讨论

3.1 限于医疗技术水平的发展糖尿病现在尚不能根治，需要终身治疗。饮食、运动、药物、血糖监测、并发症监测、心理调适、自我管理及行为方式都对患者是一个长期的考验，能不能坚持长期、规律、有效的治疗对于避免或延缓糖尿病并发症的发生，减少住院次数，节约各级医疗卫生部门和患者双方的医疗费用、减轻社会经济负担，均有较大的价值。糖尿病自我治疗教育是这样一个过程，给糖尿病患者提供需要的知识和技能使他们可以自我护理。作为这一过程的结果，患者必须成为在他或她疾病治疗中的一个有知识并且活跃的参与者。为了这一目标，患者和服务提供者应该持续性的一起工作[1]。糖尿病教育管理在糖尿病代谢控制中的重要性已得到广泛共识，我国糖尿病教育和管理起步相对较晚，很多研究正在开展[2]。虽然我科开展了优质护理，主管护士从饮食调整、合理运动、药物治疗、疾病监控及糖尿病教育五个方面对住院患者进行了有针对性的健康教育，但限于糖尿病患者的文化水平、职业、年龄、经济状况、家庭社会支持系统的不同，很大比例的糖尿病患者经过住院强化治疗病情得到控制，但出院后均不能坚持，导致病情反复，出院后患者对医院的满意度也不高。连续性护理作为糖尿病优质护理的重要组成部分，能够使患者获得持续性的卫生保健，克服目前医院与家庭、社区卫生服务之间的脱节状态。一方面提高糖尿病患者的依从性，切实有效控制血糖，减少并发症的发生，降低再入院率，提高患者生活质量;另一方面缩短住院天数，减少医疗费用，增加病床的利用率，使糖尿病患者的治疗和护理得到延续[3]。我科开展的优质护理为对于出院后的患者实施延续护理干预提供了可行性：①患者在住院期间均由固定的主管护士负责，对于主管护士患者的认可度较高。②主管护士对于患者病情的知晓率高，实施护理干预游刃有余。

3.2 不足 ①护理人员缺乏主管护士管理的患者总数多，工作量大，导致追踪随访流于形式，效果不佳。② 护理人员的专业水平及沟通技巧有待提高糖尿病教育涉及面广，对护士的专业知识水平要求高，这就要求护士要主动不断地充实自己，才能给患者以正确、专业的指导。糖尿病是终身疾病，患者承受很大的压力，护士要掌握沟通技巧，才能与患者有较深入的交流。③患者因素患者的年龄、职业、文化程度、家庭环境、社会角色、社会支持等因素给主管护士随访造成许多困难。

3.3 发展方向 我科开展的慢病上传到社区给糖尿病患者带来了福音。由我们的病房护士将所管的患者一对一地交给社区的主管护士，让患者在社区就能得到专业的指导。这样，患者和服务提供者就可以长期持续性的一起工作，使糖尿病患者实施延续护理成为可能。

[1]HM Kronberg，S Melmed，KS Poionsky，et al.威廉姆斯内分泌学.第11版.向红丁，译.北京：人民军医出版社，2011：1326.

[2]郭明贤，李烦繁，崔艳，等.合作性学习模式在健康评估教育中的应用.中华护理杂志，2006，41(9)：714-715.

[3]姚立群，张敏，林朝芹，庞书勤.糖尿病连续性护理的研究进展中华护理杂志，2012，47(6)：568.