早期认知功能训练对脑卒中患者ADL的影响

李雅云 姜慧强 李琳

脑卒中患者不仅存在感觉、运动功能障碍，还常伴有认知功能障碍，进而影响患者的阅读、书写、学习、交流、执行功能及日常生活能力，严重影响患者的生活质量。我院康复科通过4年对脑卒中患者进行早期认知功能训练和康复指导，取得了良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2008～2011年在我院住院的脑卒中(脑出血、脑梗死)伴认知功能障碍的患者共48例，其中男30例，女18例，年龄35～70岁，文化程度初中13例，高中以上35例，脑出血21例，脑梗死27例。所有患者均经过临床CT或MRI检查，明确诊断为脑卒中。病例选择标准：①病情稳定，意识清，有明确的认知功能障碍(采用MoCA评分)。②无自身及家族精神病史，无心肺功能不全病史。③无听力障碍及色盲，无感觉性失语。④无癫痫史。⑤无服用影响认知功能障碍药物史。⑥发病前无肢体功能障碍。

1.2 治疗方法 所有患者均给予对症药物治疗，控制血压、血糖，进行正规的康复训练，包括肢位摆放、转移训练、平衡训练、步态训练及作业训练等。除常规肢体功能康复训练外，根据每位患者认知功能的不同，给予相应的一对一的认知功能训练，包括：①记忆力训练：记忆是大脑对信息的接收、贮存及提取的过程，记忆的恢复主要依赖脑功能的恢复。训练原则：患者每次需要记住的内容要少，信息呈现时间要长。采用记忆训练课(姓名和面容记忆、单词记忆、地址和电话号码记忆、故事复述)和记忆代偿训练(日记本、时间表、提示板、清单、标签等)。在训练过程中，应注意建立每日活动时间，让患者不间断的重复和训练，缓慢的向患者提问，耐心等候回答;从简单到复杂;从部分到全部;利用视、听、触、嗅多种感觉输入来配合训练。每次训练时间要短，回答正确要及时鼓励。②注意力训练：了解患者患病前的兴趣爱好，找到患病后仍有兴趣的事情、活动或游戏等，以此为切入点吸引患者注意。如找字找物、背乘法口诀、认识麻将牌、指鼻游戏、听数字(字母)时当听到某个数字(字母)时拍手、或与其他患者互动等，采用个性化方案反复刺激。适当肯定和鼓励，提高患者的积极性并给予物质奖励如零食、笔、本等。③计算力训练：采用和日常生活相关的内容，让患者进行计算。从简单开始，循序渐进。④书写训练：对有兴趣的东西抄写、听写、描写训练。适当给予鼓励和奖励。⑤失用症、失认症训练：对患侧肢体进行各种感觉刺激，站在患侧与患者交流，对视觉失认患者反复训练辨别物品形状、颜色等;对失用症患者则把日常生活用品与实际生活相结合分解训练，如进行各种物体反复认识和使用训练，手把手指导患者活动。⑥物体识别与分类训练：给患者一张物品清单或一组图片，让患者按照物品的共性进行分类，哪些是食物、家具、交通工具、水果，如果患者有困难可给予帮助。训练成功后可增加分类难度，如将食物细分为植物、动物、奶制品、豆制品等。认知训练1次/d，30次/min，每日布置作业，让患者在非治疗期间强化训练。

1.3 评定方法 分别在联合治疗前及治疗后2个月进行日常生活能力评价及认知能力评价。日常生活活动(activity of daily living，ADL)能力用改良Barthel指数评分标准(简体中文版)评定，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、上厕所、床椅转移、行走(平地45米)、上下楼梯等自理活动，根据是否需要帮助分完全独立、少量帮助、中等帮助、大量帮助、完全依赖5个功能等级，共100分。20分以下者生活完全需要帮助;40～60分者生活需要很大帮助;60分以上者生活基本能完全自理。认知功能评定采用MoCA评分。

2 结果

联合治疗后ADL评分及MoCA评分均明显高于康复治疗前，差别具有显著统计学意义(P＜0.001)。

表1 治疗前后评分比较(±s)(n=498)

表1 治疗前后评分比较(±s)(n=498)

治疗前 治疗后 t P值Barthel 28.71±9.48 62.85±17.21 12.02 P ＜0.001 MoCA 14.90±6.86 22.10±3.96 6.32 P ＜0.001

3 讨论

3.1 效果 脑卒中患者中大多数伴有不同程度认知功能障碍，严重影响患者的运动功能和日常生活能力。

认知功能属于大脑皮层高级活动范畴，它包括感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理和判断方面的能力，是人对外界事物的全面感知。认知障碍是认识过程一方面或多方面的损害，导致上述过程效率降低或功能受损，是患脑卒中后常见的功能障碍之一，主要有信息处理的速度和效率降低;注意力和专注力容易分散;学习和记忆障碍;知觉混乱，丧失自我意识，不能忽略不感兴趣的感觉输入;交流障碍;执行功能障碍等方面[1]。认知功能障碍给患者康复训练及日常生活带来很大困难，严重影响患者生活质量。因此，认知功能的康复训练越来越受到重视，大多数脑卒中患者及家属只重视肢体训练，觉得能行走才有效果，往往忽略了认知功能训练。

本组实验表明，在常规训练同时给予患者进行认知功能训练，能显著提高患者的视、听、理解、记忆能力、语言表达能力及对信息处理能力，有助于患者正确理解康复师的要求及康复的重要性，积极主动参与康复训练，更好地执行和掌握肢体功能的锻炼方法，从而能促进其运动功能的恢复及日常生活能力的提高，也提高了患者的生活质量。认知功能训练不仅可以改善患者的认知功能障碍[2]，而且在促进运动功能恢复，提高ADL能力方面也有重要作用[3]。

3.2 护理 护士的工作性质表现在能时刻为患者提供护理服务，是和患者交流最多的专业人员。康复护士与患者经常性的接触互动，容易建立良好的护患关系，促进与患者的沟通与合作，康复护士可以把训练内容融入日常生活，随时为患者进行提示、督促和康复指导，达到强化目的，利于协助患者最大限度的发挥各种潜能。康复护士为患者进行个性的系统的、动态的、专业的康复训练与护理干预，对患者的整体康复具有正向的影响[4]。

3.3 认知训练向社会延伸 本组训练受到了广大患者及家属的肯定，康复护士及时为患者指导，可使患者持之以恒的接受训练。通过不断的强化，患者可以掌握与生活、工作相关的知识，为回归家庭、回归社会奠定了基础。训练中可以采用一些创新的方法来提高认知的能力，如以录像、或手机提醒为基础的记忆训练法或患者组成学习小组，互相学习，共同进步。康复训练是一个长期的过程，由于医疗费用和医院资源等问题，绝大多数患者需要在完全康复前回到自己家中，因此家庭也是非常重要的康复场所。研究表明，出院后在社区或家庭接受康复治疗的患者与在医院长期住院的患者相比，在取得相同康复效果的情况下，社区康复(CBR)的费用远低于医院康复的费用，而且患者的满意度更高、顾虑更少[5，6]。因此今后需要在社区及家庭创造、开展康复项目，使患者出院后能继续进行康复训练，提高患者生活能力及生活质量。

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[2]程燕玲.无错性学习对脑卒中后认知功能障碍康复效果的影响.中国康复医学杂志，2006，21(9)：825-826.

[3]郎红娟，朱银星.脑卒中吞咽障碍合并认知功能缺损的康复训练.心血管康复医学杂志，2007，16(1)：5-7.

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[6]姜从玉，王倩，胡永善，等.临床经济评价方法在脑血管病的康复治疗中的应用.中国康复医学杂志，2003，18(6)：37.