七氟烷或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉在重症肌无力患者胸腺切除术中的应用

2013-08-07吕宝胜王卓强王卫解恩宇房芳张晨

解放军医学杂志 2013年7期

吕宝胜，王卓强，王卫，解恩宇，房芳，张晨

吕宝胜，王卓强，王卫，解恩宇，房芳，张晨

目的探讨七氟烷或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉在重症肌无力患者经胸骨正中切口胸腺扩大切除术中的应用，并比较其效果。方法搜集2008年7月－2011年6月于解放军309医院麻醉科行胸骨正中切口胸腺扩大切除术的重症肌无力患者156例，分为2组，其中应用靶控静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉(P组)80例，应用吸入七氟烷复合静脉输注瑞芬太尼麻醉患者(S组)76例，均不加用肌松药。采用4个成串刺激(TOF)检测神经肌肉传递功能。以手术开始(切皮)前作为0时点，每30m in记录1次各规定时间点的血流动力学变化，以及基础状态下与拔管后的血气分析及呼吸频率等指标，直至麻醉结束，同时记录麻醉时间、手术时间、清醒时间、麻醉恢复室(PACU)停留时间、拔管时间、输入液体及瑞芬太尼总量。结果两组患者在不使用肌松药的情况下均顺利完成手术，S组手术开始后各时间点TOF值均明显低于P组(P＜0.05)。手术后，P组pH值和PaCO2较S组显著升高(P＜0.05)，PaO2则显著降低(P＜0.05)。在患者清醒时间、拔管时间、PACU停留时间及瑞芬太尼用量的比较上，S组明显低于P组(P＜0.05)。两组患者在血流动力学及脑电双频指数(BIS)、手术时间、麻醉时间、输入液体总量上差异无统计学意义(P＞0.05)。结论重症肌无力患者接受胸骨正中切口胸腺扩大切除术时，在不使用肌松药的情况下，应用七氟烷或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉安全有效。七氟烷复合瑞芬太尼对神经肌肉传递功能的抑制更具有优势，对术后呼吸功能的影响更小。

丙泊酚；七氟烷；神经肌肉传导；重症肌无力；靶控输注；麻醉，吸入

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种神经肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病，病变通常是由于神经肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AchR)被自身抗体攻击，该膜上的AchR受到损害后，受体数目减少，导致骨骼肌极易疲劳而发病[1-3]。80%以上的MG患者并发胸腺异常，因此胸腺切除手术是目前治疗MG的常用治疗方法之一[4-5]。由于MG患者对非去极化肌松药非常敏感，易发生术后呼吸肌无力而导致呼吸衰竭，因而MG患者的麻醉具有特殊性。

七氟烷和丙泊酚都是新型短效麻醉药物，特点是起效迅速、作用时间短，麻醉后恢复迅速，这些特点都适用于MG患者的麻醉。吸入麻醉药有肌松作用，可以减少手术中肌松药的使用，而靶控静脉输注丙泊酚的优点在于麻醉深度调控精准迅捷，术后恢复快。本研究旨在观察不使用肌松药的情况下，对比七氟烷及靶控静脉输注丙泊酚复合瑞芬太尼在MG患者经胸骨正中切口胸腺扩大切除术中的麻醉效果，重点了解其对神经肌肉传递功能的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象搜集2008年7月－2011年6月在解放军309医院行经胸骨正中切口胸腺扩大切除术的MG患者156例，分为2组：S组76例，采用吸入七氟烷复合瑞芬太尼静脉输注麻醉；P组80例，采用靶控静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉。纳入标准：符合2011年中国重症肌无力诊断和治疗专家共识确诊标准[6]，所有手术均由同一位经验丰富的胸外科医生及两位助手完成，ASA分级1－2级。排除标准：严重心脑血管疾病，合并其他呼吸道系统疾病、气道高反应性体质、体重指数＞30kg/m2。

MG患者的Osserm an分型：Ⅰ型(单纯眼肌型)，病变仅限于眼外肌；Ⅱa型(轻度全身型)，四肢肌群轻度受累常伴眼外肌受累，一般无咀嚼、吞咽、构音困难；Ⅱb型(中度全身型)，四肢肌群中度受累常伴眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽、构音困难；Ⅲ型(急进重症型)，起病急、数月后延髓肌受累，6个月内出现呼吸肌麻痹；Ⅳ型(迟发重症型)，多在2年内由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型发展到球麻痹和呼吸肌麻痹。

1.2麻醉方法手术当天晨起停用抗胆碱酯酶药物。术中监测：心电图、有创动脉血压、动脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PaCO2)。采用4个成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)检测仪检测神经肌肉传递功能，并检测脑电双频指数(bispectral index，BIS)，仪器为BIS-XP(美国Aspect公司)。

麻醉诱导前记录平均动脉压和心率作为基线对照，以手术开始(切皮)前作为0时点，每30m in记录1次，直至麻醉结束。采用麻醉监护仪(Datex-Ohmeda S/5，美国GE公司)监测神经肌肉接头传导功能，表面电极放置在腕部尺神经，加速传感器固定在拇指远端掌侧。采用超强刺激(4个成串刺激TOF，60mA，200μs，刺激间隔15s)腕部尺神经。麻醉诱导后建立基线颤搐幅度，计算T4/T1比值(简称TOF值)，记录时间点同上。

建立监护，两组患者均静脉给予地塞米松10mg，阿托品10μg/kg，面罩吸纯氧5m in后开始麻醉。S组麻醉诱导采用0.03m g/kg咪唑安定、1～1.5mg/kg丙泊酚及2～4μg/kg枸橼酸芬太尼静脉推注；麻醉维持：微量泵泵入瑞芬太尼[0.1～0.15μg/ (kg·m in)]，吸入七氟烷(呼气末1.5%～2.0%)。P组采用双通道靶控系统(Fresenius Kabi公司，德国)靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼进行麻醉诱导，咪唑安定(0.03mg/kg)和丙泊酚血浆靶控浓度为4μg/m l，瑞芬太尼效应室靶控浓度为6～8ng/m l，枸橼酸芬太尼(2～4μg/kg)静脉推注；麻醉维持：丙泊酚血浆靶控浓度3.5μg/m l，瑞芬太尼效应室靶控浓度控制在4～5ng/m l。

两组患者在气管插管时均给予2%利多卡因3m l气管内喷入。手术过程中通过维持BIS为40～60调节丙泊酚与七氟烷的浓度，通过将血压维持在基础血压的±20%～±30%调节瑞芬太尼的浓度。手术结束后，停用麻醉药物，术者以0.3%盐酸罗哌卡因20m l封闭切口，给予PCIA泵泵入吗啡(负荷量：1～1.5mg/次，间隔10m in；维持量：0.2～0.3mg/h)持续72h术后镇痛。

分别记录基线、0时间点以及30、60、90m in及麻醉结束时的心率、平均动脉压和BIS值。同时记录麻醉时间、手术时间、清醒时间、麻醉恢复室(postanesthesia care unit，PACU)停留时间、拔管时间、输入液体量及瑞芬太尼用量。记录患者基础状态下的血气分析及呼吸频率，并在拔管后重复检测。

1.3统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。定量资料符合正态分布，以±s表示，经方差齐性检验显示两组方差齐，故采用Student'st检验进行比较；计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验对整体分布的差异进行检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者基线特征及术前治疗情况两组患者人口学特征及术前治疗情况相比较差异无统计学意义，两组间均衡可比(表1)。

表1 患者基线特征Tab. 1 Baseline data of patients enrolled

2.2神经肌肉的传递功能两组患者应用神经刺激仪检测TOF值的变化。S组的最大衰减为83%，出现在手术开始后30m in时点，随着时间推移，TOF值逐渐恢复，手术结束时基本恢复至术前水平。而P组TOF值的最大衰减为90%，出现在术后60m in时点，手术结束时已恢复至术前水平。将手术开始后各时间点TOF值进行比较，可以发现S组均明显低于P组(P＜0.05，表2)，S组与P组比较平均衰减6.5%，在0、30、60、90m in和实验结束时两组TOF算术均数的差值依次为4.3%、9.7%、4.6%、6.3%、7.4%。

表2 两组患者不同时间点TOF的变化情况(%，±s)Tab. 2 Dynam ic profile of TOF at each time points of patients in two groups (%±s)

2.3血流动力学及血气分析变化两组患者在手术过程中循环稳定，血压、心率及BIS的差异无统计学意义(P＞0.05)。从血气分析的结果看，术后P组pH值和PaCO2较S组有显著提高(P＜0.05)，而P组术后的PaO2显著降低(P＜0.05)。两组术前血气分析比较差异无统计学意义，术后BE值差异亦无统计学意义(P＞0.05)。与术前比较，两组患者前后自身对比结果显示术后呼吸频率明显提高(P＜0.05)，但组间比较P组术后呼吸频率较S组更高(P＜0.05)，两组术前呼吸频率相比差异无统计学意义(表3)。

2.4其他情况两组患者在手术时间、麻醉时间、输入液体总量上的差异无统计学意义(P＞0.05)。在清醒时间、拔管时间、PACU停留时间及瑞芬太尼用量上，P组明显高于S组(P＜0.05，表4)。

2.5安全性评价所有患者手术均顺利完成，无一例发生肌无力危象或胆碱能危象。患者全部在手术室或PACU拔除气管导管，由医生确认生命体征平稳，符合转出条件后，送至病房监护室。

表3 两组患者手术前后血气指标数值比较Tab. 3 Arterial blood gas indices of patients in 2 groups pre- and post-operation

表4 两组患者其他情况比较(±s)Tab. 4 Comparison of surgery- and anesthesia-related variables between 2 groups±s)

3 讨论

重症肌无力是累及神经肌接头突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，其治疗主要包括抗胆碱酯酶药物、免疫抑制剂、血浆置换、胸腺切除手术等[2,7-8]。MG患者胸腺切除术后易发生呼吸功能不全，出现肌无力危象，手术的应激反应及麻醉药残余作用的影响尤为重要[9-10]，因而MG患者麻醉管理的重点在于呼吸功能的管理。

随着七氟烷、瑞芬太尼、丙泊酚等药物在临床的广泛使用及靶浓度控制给药(TCI)技术的日臻成熟，近年来有大量关于MG患者麻醉应用不同药物及方式的报道，非肌松技术也有报道[11-14]。七氟烷复合瑞芬太尼以及丙泊酚复合瑞芬太尼在MG患者中虽屡有报道，但两种方法在MG患者中的比较尚未见报道。

七氟烷通过抑制突触前乙酰胆碱的动员、敏感化受体、延长不应期等方式影响神经肌肉的传导而产生肌松作用[15]，具有诱导迅速、苏醒快、麻醉深度易于掌握等特点。Erhan等[16]报道丙泊酚也能产生一定程度的肌松作用，在不用肌松药的情况下复合使用丙泊酚和阿片类药物可以满足麻醉诱导插管，并且术后自主呼吸恢复较快。本研究两组患者均顺利完成气管插管，手术开始后，七氟烷组(S组)各时间点TOF值的衰减明显低于丙泊酚组(P组)，S组较P组平均衰减6.5%，S组TOF值的最大衰减为83%±9%，而P组TOF值的最大衰减为90%±6%。因吸入麻醉药进入肌肉组织是一个逐渐穿透的过程，其浓度在肺泡、血液和肌肉组织间达到平衡约需30～45m in[17]，故S组神经肌肉传递功能的最大抑制出现在手术开始30m in时，而P组丙泊酚与阿片类药物的协同作用虽然也能产生一定程度的肌松作用，但并不显著，且最大抑制出现较晚，出现在手术开始60min时。这与MG患者对挥发性麻醉药的神经肌肉抑制作用更敏感的结论相一致[18]。随着时间推移，两组TOF值逐渐恢复，手术结束时基本恢复到术前水平。

两组患者在清醒时间、拔管时间、PACU停留时间及瑞芬太尼用量的比较上，P组明显高于S组，在手术时间、麻醉时间、输入液体总量上的差异无统计学意义。S组的瑞芬太尼用量少于P组，考虑与七氟烷和瑞芬太尼的协同作用更强，肌松效果更好，P组加大了瑞芬太尼的用量才得以取得相似的效果有关。虽然瑞芬太尼半衰期短，消除快，但从血气分析的比较上看，P组术后pH值、PaCO2及呼吸频率较S组术后显著升高，而P组术后的PaO2则显著降低。两组在术前血气分析的比较上并无显著差异，术后的BE值也无显著差异。这可能与麻醉药的残留影响了呼吸功能，导致有效通气量减少有关。取胸骨正中切口行胸腺切除术，术野可充分显露，无需很强的肌松，在充分镇静，完善的镇痛基础上即可满足手术。两组患者的麻醉方式均有效控制了应激反应，手术顺利完成，血流动力学稳定，无不良反应发生。气管内喷入利多卡因，有助于在不使用肌松药的情况下成功进行气管插管，此外，多模式联合镇痛也在本研究中予以采用。

综上所述，在无肌松药的情况下，七氟烷或丙泊酚复合瑞芬太尼应用于重症肌无力患者胸骨正中切口胸腺扩大切除术均安全有效，七氟烷复合瑞芬太尼对神经肌肉传递功能的抑制更具有优势、对术后呼吸功能的影响更小，亦可应用于合并有其他外科疾病的MG患者需要在一定肌松状态下完成的手术。

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A clinical evaluation of the effect of sevoflurane or propofol in combination with remifentanil in myasthenia gravis patients undergoing thymectomy

LV Bao-sheng, WANG Zhuo-qiang*, WANG Wei, XIE En-yu, FANG Fang, ZHANG Chen
Department of Anesthesia, 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China
*

, E-mail: zhuoqiang30@hotmail.com

ObjectiveTo explore the application and clinical effect of either sevoflurane or propofol combined with rem ifentanil in anesthesia of patients with myasthenia gravis (MG) undergoing a transsternal thymectomy.MethodsOne hundred and fifty-six MG patients who underwent transsternal thymectomy in 309 Hospital of PLA from July 2008 to June 2011 were enrolled. Eighty patients were anesthetized with remifentanil and propofol infused with a target-controlled infusion plasma model (P group), and 76 patients were anesthetized with sevoflurane plus rem ifentanil (S group). No muscle relaxant was used. Neuromuscular transm ission was monitored by a train-of-four (TOF) ratio. The hemodynamics in each time point was recorded, the arterial blood gas analysis of basal and the time-to-extubation and respiratory rate were evaluated. Simultaneously, anesthetic time, operating time, the time-to-awakening, the time-stay-in-PACU, liquid amount and dosage of rem ifentanil were recorded.ResultsAll surgical procedures were completed successfully. Neuromuscular transmission significantly decreased in the S group, of which the each-time-point value of the TOF ratio decreased significantly compared with that in P group (P＜0.05) during the operation. The post-operative pH, PaCO2and PaO2were significantly different between the two groups, with an increasing pH & PaCO2and a decreasing PaO2in P group (P＜0.05). The wakeup and extubation time, the stay-in-PACU and dosage of remifentanil significantly decreased in S group (P＜0.05). No differences were observed in hemodynamics, BIS, operative and anesthetic time, and liquid amount between the two groups (P＞0.05).ConclusionIt is found that anesthesia in MG patients undergoing transstrenal thymectomy can be performed safely with sevoflurane or propofol in combination with remifentanil without the use of muscle relaxant. The anesthesia with sevoflurane plus remifentanil may have a reversible muscular relaxant effect and a faster recovery of neuromuscular transmission, and less influence on post-operative respiratory function.

propofol; sevoflurane; neuromuscular junction; myasthenia gravis; infusions, intravenous; anesthesia, inhalation

R614；R746.1

0577-7402(2013)07-0586-05

2013-02-18；

2013-06-03)

(责任编辑：沈宁)

吕宝胜，博士研究生，主治医师。主要从事器官保护及术后认知功能障碍方面的研究

100091 北京解放军309医院麻醉科(吕宝胜、王卓强、解恩宇、房芳、张晨)，神经内科(王卫)

王卓强，E-mail: zhuoqiang30@hotmail.com