去氧孕烯炔雌醇片与米非司酮对围绝经期功能失调性子宫出血的疗效比较

张 欣

(重庆市北碚区中医院，重庆 400700)

围绝经期功能失调性子宫出血(简称围绝经期功血)传统的治疗方法有激素治疗、刮宫或切除子宫等，激素治疗临床应用去氧孕烯炔雌醇片较多。去氧孕烯炔雌醇片是第3代炔诺酮类孕激素，具有很强的孕激素受体亲和力[1]。米非司酮为一种强效孕激素拮抗剂，可直接和间接作用于丘脑－垂体系统，导致促性腺激素(FSH和LH)分泌减少;还可抑制卵巢功能，促进卵泡闭锁，进而加速残存卵泡的萎缩，导致绝经[2]。笔者拟通过系统比较米非司酮与去氧孕烯炔雌醇片治疗围绝经期功血的临床疗效和不良反应，为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年1月至2011年3月妇科门诊及住院围绝经期功血患者120例，均接受诊断性刮宫、B超等检查，除外子宫内膜癌变等生殖系统器质性病变及全身脏器疾患;均有不同程度的月经过多、月经周期缩短、经期延长及贫血等临床表现;治疗前5个月无滥用雌孕激素史，查肝肾功正常;无米非司酮、去氧孕烯炔雌醇片使用禁忌证;患者知情并同意。随机分为A组和B组，各60例，年龄42～56岁，平均45.1岁;病程4个月至5年，平均2.1年。两组患者的一般资料比较，无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

诊断性刮宫后，A组给予米非司酮片(上海华联制药有限公司)，每晚睡前口服，每日1次，每次12.5 mg，连续服药3个月为1个疗程;B组于诊断性刮宫后第5天给予去氧孕烯炔雌醇片，每天2～3片，止血后逐渐减量至1片/天口服，连服21 d为1个周期，共用3个周期。注意观察月经周期、经量、经期，子宫内膜厚度，血卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、孕酮(P)、雌二醇(E2)，以及药品不良反应。

1.3 疗效评定标准

有效:治疗后闭经或月经周期规律、经量明显减少、经期缩短或月经稀发;无效:治疗前后出血量及时间无明显改变。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件。计量资料采用均数+标准差(±s)表示，采用 t检验;计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

用药3个月后，A组有22例进入绝经期，25例月经转为稀发，11例月经周期规律、月经量减少，总有效率为96.67%，随访半年无复发，且有10例由月经稀发转为闭经;B组有7例进入绝经期，10例月经稀发，28例月经周期规律、月经量减少，总有效率为75.00%，随访半年后有13例复发，复发率为21.67%。于治疗前及治疗满3个月停药后2 d内行B超检查两组子宫内膜厚度，均不同程度变薄，A组较B组子宫内膜薄，见表1。血性激素的水平变化见表2。可见，A组用药后血FSH，LH，E2，P均较用药前下降，B组仅E2及P较治疗前下降。

表1 两组患者临床疗效比较

表2 两组治疗前后性激素水平变化比较(±s)

表2 两组治疗前后性激素水平变化比较(±s)

注:与治疗前相比，＊P ＜0.05。

性激素FSH(IU/L)LH(IU/L)E2(pmol/L)P(nmol/L)A组 B组治疗前11.24 ±2.62 8.60 ±1.83 382.40 ±26.51 12.86 ±3.25治疗后4.68 ±2.27＊4.20 ±1.26＊175.90 ±34.62＊6.27 ±2.19＊治疗前12.24 ±3.2 7.95 ±2.37 396.50 ±28.93 12.49 ±3.76治疗后11.80 ± 2.46 6.75 ±2.30 81.90 ± 29.4＊11.79 ± 3.01＊

2.2 药品不良反应

用药期间，A组出现皮疹6例，轻度头晕3例，轻微恶心、胃部不适5例，不良反应发生率为23.33%;B组4例皮疹，6例轻度头晕，3例轻微恶心、胃部不适，不良反应发生率为21.67%。不良反应发生率比较，差异无显著性(P＞0.05)。两组均无需特殊处理，均无肝、肾功能损害及其他并发症发生。

3 讨论

临床上通常在月经后半周期加用孕激素，对抗雌激素对子宫内膜产生的增生作用，致使子宫内膜发生分泌期改变，不仅可治疗围绝经期功血，而且预防子宫内膜癌的发生。但在使用孕激素止血的过程中，可能会发生突破性出血，这对重度贫血患者尤其不适合，所以对围绝经期功血患者的治疗临床上需要一种更有效、安全的疗法。

米非司酮可在各方面影响子宫内膜增生，能使体内雌激素水平相对稳定，从而避免雌激素的波动或突破性出血[3]。应用米非司酮的围绝经期功血妇女，子宫内膜孕激素受体明显增加，腺体直径缩小，延缓了子宫内膜发育，表现为分泌不良或增生与分泌并存，可使子宫内膜血供减少、内膜变薄呈萎缩状态、血管减少、基质增加等[4－5]。在米非司酮对子宫肌瘤及内膜超微结构影响的观察中，发现服用小剂量米非司酮即可导致闭经[6]。雌孕激素合剂是利用其中的高效孕激素对抗体内过量雌激素，使过度增殖的子宫内膜变薄且转化为分泌期，恢复正常的月经周期。服用去氧孕烯炔雌醇片治疗围绝经期功血的患者在停药后大多恢复正常月经，少部分患者进入绝经[7－8]。而米非司酮是通过对抗由雌激素诱导的子宫内膜增生，并通过作用于丘脑－垂体－卵巢轴，抑制卵泡的发育和排卵，加速卵泡衰退，导致闭经，甚至直接进入绝经[9]。两者的作用机制不同，疗效上亦各有利弊。

本研究结果显示，雌孕激素合剂有效率高，但复发率也高，患者经治疗后很少直接进入绝经;而米非司酮可以使患者直接进入绝经，但其远期不良反应难以估计。长期服用米非司酮可引起尿失禁和急性肾功能衰竭[10]，今后使用需密切关注。去氧孕烯炔雌醇片在调整月经周期上比米非司酮更胜一筹，而米非司酮从多方面影响子宫内膜增生，抑制卵泡的发育和排卵，加速卵泡闭锁，从而达到提前绝经的效果。如果患者年龄在50岁以上，主观希望药物治疗达到提前绝经，那么米非司酮则是一个很好的选择。

本研究结果显示，应用去氧孕烯炔雌醇片治疗围绝经期功血，临床症状虽有所改善，但易复发。作为一种甾体口服避孕药，去氧孕烯炔雌醇片含有地索高诺酮，容易诱发其他的激素依赖性疾病，而且本研究也证明了其可直接抑制垂体、下丘脑的作用较轻。两组治疗后子宫内膜的厚度有所变薄，且以米非司酮更为显著(P＜0.05)。说明米非司酮对子宫内膜萎缩效果好，它不仅对子宫内膜的孕激素受体有高度的亲和力，而且在体内能够竞争性结合孕激素受体，发挥明显的抗孕激素作用。值得注意的是，米非司酮在拮抗孕激素的同时，还能发挥抗雌激素作用，这种作用是米非司酮抗子宫内膜增生的基础。米非司酮能够使子宫内膜产生萎缩，而无需依赖雌孕激素[11]。本研究中，治疗组用药后血清中基础性激素FSH，LH，E2，P的平均水平均较用药前有所下降，这说明米非司酮能够对下丘脑－垂体系统产生较强的抑制作用，从而阻碍FSH及LH的释放，最终影响子宫内膜增生。

综上所述，小剂量米非司酮是一种有效、安全、不良反应较小的药物，作用机理与围绝经期生理改变相符合，且可诱导提前绝经。米非司酮对于围绝经期功血的治疗有较明显的优势，临床疗效明显优于去氧孕烯炔雌醇片，值得推广。

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