经纤维支气管镜对老年难治性肺炎原因及病原学分布的诊断意义

许俊旭，王振贤

(海口市琼山区人民医院，海口571100)

目前，肺炎在全世界范围内仍是老年人感染性疾病导致死亡的首位原因，尤其是老年难治性肺炎。我国1999年全面进入老龄化社会，目前是世界上老年人口最多的国家，如何正确诊治和提高老年难治性肺炎的预后是我们新世纪医学工作者面临的挑战。随着纤维支气管镜(简称纤支镜)检查在临床的开展和普及，为这部分患者的诊断及治疗提供了有效的依据［1］。本文回顾分析了2008年12月 ～2012年6月我院52例临床诊断为老年难治性肺炎患者的临床资料，分析经纤支镜对老年难治性肺炎原因及病原学分布的诊断意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院52例老年难治性肺炎患者，男35例、女17例，年龄60～89岁、平均76岁，行支气管镜检查时病程10～14 d。全部患者符合以下特点:①有呼吸道感染症状及肺部感染体征;②肺部CT提示有斑片状阴影或实变影中有支气管充气征;③经常规抗感染认为有效的综合治疗至少10～14 d，临床疗效不佳或停药后迅速复发、甚至恶化者。

1.2 支气管镜检查方法 所有患者在心电、经皮外周氧的监测下进行操作，选择通畅的鼻腔以2%利多卡因表面黏膜麻醉、不配合者以咪唑安定及舒芬适当镇静及镇痛。插入日本Olympus BF-40型纤支镜，在直视下分段表面麻醉。观察各叶段开口及黏膜情况，病变支气管狭窄程度，分泌物的分布、颜色、量及是否有新生物或异物等。管腔有新生物或病变处狭窄者对新生物、狭窄管腔黏膜活检、刷检。根据胸部CT或镜下提示对所有患者行病变侧支气管肺泡灌洗并送病原学检查。分泌物量多而黏稠者或管腔内有异物造成大量分泌物潴留者行异物取出后，均给予生理盐水充分冲洗。

1.3 药敏纸片与培养剂 药敏纸片为英国Oxoid公司产品。血琼脂、M-H琼脂平板为法国生物梅里埃公司产品。

1.4 细菌培养与鉴定 细菌培养与鉴定根据《全国临床检验操作规程》进行。

1.5 药敏试验 采用琼脂扩散纸片法，所有药敏结果均按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)2002年制定标准判定。质控菌株为大肠埃希菌AICC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853及肺炎克雷伯菌ATCC700603。用NCCLS2002年推荐的双纸片确证试验测定超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)株。

2 结果

2.1 镜检结果 支气管镜检查发现单纯炎症性改变31例，主要表现为各管腔通畅，气管、左右主支气管黏膜有不同程度充血、水肿、分泌物增多潴留，病理证实合并支气管内膜结核4例、肺曲霉病2例。阻塞性肺炎18例，其中肺癌并阻塞性肺炎10例、异物吸入6例、炎性肉芽肿2例。3例类似肺炎型肺癌。

2.2 52例支气管肺泡灌冼液(BALF)病原学检查结果 检出病原菌36株(69.23%)，病原学种类分布及构成比如下:肺炎克雷伯菌6株(16.67%)，铜绿假单胞菌 5株(13.89%)，大肠埃希菌 4株(11.11%)，鲍曼不动杆菌 1 株(2.78%)，嗜麦芽假单胞菌1株(2.78%)，阴沟肠杆菌 1株(2.78%)，流感嗜血杆菌1株(2.78%)，卡他布兰汉菌1株(2.78%)，表皮葡萄球菌 2 株(5.56%)，金黄色葡萄球菌7株(19.44%)，酵母菌 5 株(13.89%)，曲霉菌2株(5.56%)。其中以G－杆菌居多，为20株(55.56%)，前3位依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，其中铜绿假单胞菌中多重耐药3株，耐药率60%，肺炎克雷伯菌产ESBLs 3株，检出率50%，大肠埃希菌产ESBLs 3株，检出率75%;G+球菌9株(25%)，为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌4株(57.14%);真菌 7 株(19.44%)。余 16 例无细菌生长。主要细菌的耐药情况见表1。

表1 主要细菌的耐药情况(%)

2.3 52例患者入院时常规痰培养结果 检出病原菌21株(40.38%)，病原学种类分布及构成比如下:流感嗜血杆菌6株(28.57%)，肺炎克雷伯菌4株(19.05%)，卡他布兰汉菌2株(9.52%)，铜绿假单胞菌1 株(4.76%)，大肠埃希菌1 株(4.76%)，表皮葡萄球菌1株(4.76%)，金黄色葡萄球菌4株(19%)，酵母菌1株(4.76%)，曲霉菌1株(4.76%)。其中以G－杆菌居多，为14株(66.67%)，前3位依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他布兰汉菌，肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率1株(25%);G+球菌5株(23.81%)，为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌1株(25%);真菌2株(9.52%)。余31例无细菌生长。

2.4 痰培养和BALF检查比较 二者培养结果一致7例，肺炎克雷伯菌3例，铜绿假单胞菌、卡他布兰汉菌、流感嗜血杆菌各1例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌1例，符合率为13.46%(7/52)。BALF中真菌比例由入院初期痰液中的9.52%升高至19.44%。

2.5 痰培养和BALF混和感染 痰培养4份分别为:流感嗜血杆菌+耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌+白假丝酵母菌，金黄色葡萄球菌+卡他布兰汉菌，表皮葡萄球菌+铜绿假单胞菌。后者8份分别为:肺炎克雷伯菌+白假丝酵母菌3例、铜绿假单胞菌+肺曲霉菌1例、大肠埃希菌+白假丝酵母菌2例、肺炎克雷伯菌+耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2例、鲍曼不动杆菌+肺曲霉菌1例。

3 讨论

老年难治性肺炎目前国内外仍未有一个标准诊断方法，大体上是指患者经抗感染药物积极治疗，其症状、体征无改善，迁延不愈甚至恶化的一类肺部感染性疾病，确定病原菌，了解其药物的敏感及耐药性，针对性应用抗生素，成为临床上诊治成功的关键之一。临床上获得致病菌的最常用方法就是咳痰培养，但正常人口咽分泌物中就有200余种细菌，当患者在咳痰留取标本时，很容易受到上述菌群的污染，从而难以鉴别感染菌与定植菌，为肺部感染性疾病病原学的诊断带来很大困难。近年来，经BALF获取标本做细菌培养敏感性比较高，可达70% ～100%，目前被认为是肺炎病原学诊断更为敏感和可靠的方法。本文52例患者中有28例属于单纯性炎症病变，经验治疗效果不佳，虽在入院时行痰液培养，但参考价值有限。而在纤支镜术中进行了BALF，获得培养报告大多不同于之前的痰培养。根据BALF培养结果和药敏及时调整了治疗方案，患者临床症状、体征均基本消失出院。

本文资料表明，我院老年人难治性肺炎感染病原菌主要以G－杆菌为主，前3位细菌产ESBLs株(肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌)仅对β内酰胺酶抑制剂、亚胺培南敏感;G+球菌以金黄色葡萄球菌分离率最高，考虑与第三代头孢菌素的大量应用可抑制G－杆菌，使G+菌过度生长。随着糖皮质激素、各种穿刺置管、呼吸机的应用，G+菌过度生长更为严重，其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率随之升高，本组检出4株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌均对万古霉素高度敏感。可见G－杆菌及金黄色葡萄球菌在老年难治性肺部感染中占有重要位置。

真菌在老年肺部感染中也占有一定比例，在我院老年难治性肺炎中占第3位，主要为白假丝酵母菌、肺曲霉菌，真菌多与耐药菌混和感染，因此临床要及时抗真菌治疗，同时调整抗菌素，与国内报道基本相符［2］。老年人由于机体抵抗力下降，且常伴有各种慢性疾病，因病情反复发作经常长期使用广谱抗生素，造成体内菌群失调，微生态环境紊乱，加之住院时间较长等因素，容易继发真菌感染［3］。本组患者有1例类似肺炎型肺曲霉菌混和感染，胸部CT示右下肺大片实变影，有支气管充气征，经多种抗菌素治疗，病情继续加重，后经纤支镜行BALF检查示肺曲霉菌合并铜绿假单胞菌感染，经调整治疗方案后治愈。

同时，老年患者生理机能下降，免疫功能低下，呼吸肌无力，气道清除能力差，70% ～90%老年肺炎患者由于往往合并一种或多种基础疾病等，导致痰液引流不畅也是老年难治性肺炎治疗不佳的关健。通过支气管镜检查分析存在以下原因:肿瘤因素;结核因素;异物吸入因素;医源性因素。

综上所述，老年难治性肺炎首先以单纯性炎症为主，病原体具有高度耐药、多重耐药、混合感染和真菌比例高的特点。肿瘤、结核、异物及医源性因素等导致引流不畅是难治性肺炎的另一主要原因，其次应注意肺腺癌及肺泡癌、结核、肺曲霉菌病等，其临床症状及胸部CT表现为类似肺炎型，易误诊为老年难治性肺炎。故在临床上遇到老年性肺炎，短时间经强有力抗感染治疗疗效不佳，应转换思路，若无明显禁忌证，及早行纤支镜检查明确病因及病原学分布是解决上述问题的关健。

［1］刘颖，高元勋，夏熙郑.纤维支气管镜在诊治难治性肺炎中的价值［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(21):2627-2628.

［2］黄阿莉，刘娇娇.老年患者下呼吸道感染主要病原菌分布及耐药性分析［J］.中国老年学杂志，2011，31(22):4463-4464.

［3］李玉芝，王从政，刘美云.慢性阻塞性肺病患者侵袭性肺曲霉菌病危险因素分析［J］.山东医药，2011，51(47):93-94.

［4］仲向东.肺炎型肺癌21例误诊分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(12):2126-2127.

［5］韩雪.纤维支气管镜检诊断难治性肺炎30例临床分析［J］.内蒙古中医药，2011，10(15):102.