宫颈癌IMRT过程中调整放疗计划对靶区和正常危及器官受照剂量的影响

莫玉珍，龙雨松，付江萍，李桂生

(广西医科大学第四附属医院，广西柳州545005)

适形调强放射治疗(IMRT)是目前治疗宫颈癌的主要方法。实施过程中靶区体积可缩小，周围正常危及器官(OAR)的位置亦会发生变化，可增加OAR的受照范围和剂量。2011年10月～2012年8月，我们对25例接受IMRT的局部晚期宫颈癌患者在前半程治疗基础上行第2次CT定位并重新制定后半程治疗计划，探讨更改放疗计划对靶区及OAR受照范围及剂量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院同期收治的25例行IMRT联合同期化疗的局部晚期宫颈癌患者，年龄31～66岁，中位年龄47岁。根据2009年修订后FIGO宫颈癌分期标准，Ⅱb期13例、Ⅲ期10例、Ⅳa期2例，病理类型均为鳞状细胞癌;KPS＞80分。治疗前所有患者血常规、肝肾功能等相关检查均正常，无放化疗禁忌症。同期化疗方案为顺铂单药30～40 mg/(m2·周)。

1.2 靶区勾画和放疗计划设计 热塑体膜外固定，按照头尾方向行CT增强扫描，范围为L3上缘水平至坐骨结节下3 cm，层厚5 mm。扫描结束后将图像经网络传送至Oncentra放疗计划系统。放疗前根据CT图像(CT1)，按照ICRU报告相关要求勾画靶区。大体肿瘤靶区(GTV)包括宫颈局部病灶和盆腔短径≥1.0 cm的淋巴结(GTVnd)，临床肿瘤靶区(CTV)包括GTV和宫颈、宫体、宫旁、阴道、骼总、骼内、骼外、骶前淋巴引流区，在CTV的基础上外扩5 mm为计划靶区(PTV)。同时分别勾画直肠、膀胱和股骨头、小肠等周围OAR。均采用Oncentra计划系统制定放疗计划，外照射总处方剂量:GTVnd 59.92 Gy/28 次，2.14 Gy/次;GTV 54.04 Gy/28 次，1.93 Gy/次;PTV 48.16 Gy/28 次，1.72 Gy/次;1次/d，每周5次。OAR剂量限定为:直肠 V40≤45%、膀胱 V40≤50%、股骨头 V40≤5%［1］。外照射结束后采用192Ir高剂量率后装机行腔内放疗:处方剂量:A点剂量30～36 Gy/5～6次，6.0 Gy/次，每周2次。外照射15次后重新行 CT定位(CT2)。将CT1、CT2图像根据解剖位置进行图像融合，于 CT2上重新勾画靶区及 OAR，GTV、CTV、PTV的确定标准同前所述。靶区由同一医师勾画，副主任以上医师审核。根据CT1设计全程调强放疗计划(放疗28次)，定义为计划1。根据实际治疗情况，完成放疗15次(A段)，定义为计划a。计划a完成后重新定位、制定放疗计划(计划 b)。按照实际治疗情况和相同参考点将计划a参数复制到CT2上面重新计算，与计划b合成为计划2。采用Oncentra计划系统计算两次定位的GTV体积变化及计划1、计划 2直肠、膀胱平均剂量，V40、V50。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件，计量资料比较用配对t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两次定位GTV体积变化 25例患者放疗前GTV 体积平均为 81.7 cm3(34.8 ～136.7 cm3)，实施15 次时为39.75 cm3(14.87 ～65.86 cm3);体积缩小＜40%者9例、40% ～60%者10例、＞60%者6例，体积缩退率为51.4%。放疗15次后肿瘤体积明显缩小，肿瘤与直肠、膀胱的相对位置发生改变，致使同一层面95%等剂量曲线包绕膀胱、直肠的范围与CT1所示的计划1相比明显增多，即如按照计划1完成调强放疗计划后直肠、膀胱的受照体积将明显增加。

2.2 两次定位OAR体积及受照剂量变化 见表1。

表1 两次定位OAR体积及受照剂量比较(n=25，¯x±s)

3 讨论

宫颈癌中约90%是鳞状细胞癌，对放疗比较敏感［1］;IMRT是治疗局部晚期宫颈癌的较好方法，其并发症与肿瘤临床分期、放疗照射剂量密切相关［2］。局部晚期宫颈癌肿瘤形态多为不规则偏心生长，放疗过程中由于肿瘤不断发生不规则皱缩和变形移动，导致照射野内射线剂量不标准分布，从而影响IMRT的效果［3］。此外，由于肿瘤的退缩导致靶区相对增加，OAR进入高剂量照射范围，接受更大的照射剂量，放射损伤机率大大增加［4］。有学者［5］对11例宫颈癌患者治疗前、治疗过程中每周行MRI扫描，据此勾画 CTV、OAR范围，制定不同的IMRT计划。结果显示，随着放疗剂量的增加，受照的OAR体积较治疗初期明显增大，在10、20、30、40、45 Gy照射水平下，除膀胱和乙状结肠的V10无明显变化外，其余OAR在各剂量照射水平的受照射体积均明显增加，据此认为及时调整IMRT计划能有效减少正常组织的照射体积及剂量。研究发现，放疗过程中肿瘤会发生不同程度的缩退，剂量达45 Gy 时，肿瘤可缩小 50% ～80%［6，7］。Nam 等［8］观察了81例宫颈癌患者放化疗时的肿瘤体积退缩情况，发现治疗4周时同步放化疗者和单纯放疗者的肿瘤退缩率分别为79%和69%。本研究结果显示，放疗15次(即宫颈原发肿瘤剂量达30 Gy)时，肿瘤退缩率为51.4%(其中＞60%者6例)，与上述研究结果相近。本研究结果显示调整放疗计划后，直肠、膀胱的平均受照剂量及V40、V50均明显降低(但由于我院条件的限制未能对直肠、膀胱所受照的最高剂量和最低剂量进行对比分析研究)。提示局部晚期宫颈癌放化疗过程中，应选择适宜的时机进行CT扫描并重新制定放射治疗计划，以减少靶区体积及OAR的受照范围、剂量，从而降低毒副反应发生率和严重程度，在不影响肿瘤控制情况下最大程度的改善患者的生存质量。

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