飞行员平板运动试验恢复期ST段压低特点和原因分析

戴伟川 冉启川 周少文 曹欣

(广州军区桂林疗养院，541003)

ST段压低是诊断心肌缺血的重要指标，运动过程中或运动后出现ST段下斜型或水平型压低≥0.10 mV可判为运动试验阳性，其对冠心病诊断和判断预后具有重要价值[1-3]。飞行员群体冠状动脉病变的发病率相对较低，约占0.45%，活动平板运动试验对飞行员冠状动脉病变初步筛选有一定的协助诊断价值[4]。我们在飞行员平板运动试验中发现，个别受检者运动过程中并无ST段压低，但当运动终止后却出现短暂性ST段压低，以下对此特点和原因作一探讨分析。

1 对象与方法

1.1 对象 运动试验恢复期ST段压低(研究组)17例，年龄24～48岁，平均(35.8±8.4)岁，为2001-07—2012-12在我院行平板运动试验的飞行员；运动恢复期ST段正常(对照组)102例，年龄24～47岁，平均(36.4±7.8)岁，为随机抽取的同期行平板运动试验阴性的飞行员。两组均为男性，年龄比较差异无统计学意义(t＝0.15，P＞0.05)。上述入选对象均符合下列全部条件：①携带3年以上完整的体检鉴定结论资料，无心血管病史或其他影响心血管系统的疾病史；②本次疗养体检无阳性体征发现，血压、血脂、血糖检查正常；③X线检查未发现任何心、肺异常；④能完成当前机种的飞行训练课目和体能训练达标者；⑤心电图上无左、右束支阻滞、预激综合征、心房颤动等影响运动试验结果判断的心律失常。

1.2 方法

1.2.1 平板运动试验 采用美国GE公司Marquette Series 2000型活动平板仪，按标准Bruce方案进行次极量运动试验。运动量根据平板机转速及坡度逐渐增加，每级运动时间为3 min，运动过程中及运动后6 min连续监测12导联同步心电图。随着速度和坡度的增加，直至达到目标心率[(220－年龄)×90%]或出现下列情况终止运动：①ST段压低达0.20 mV；②出现心绞痛；③严重心律失常；④心率在1 min内减少20次；⑤收缩压下降20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；⑥步态蹒跚或极度疲劳不能坚持试验者。

1.2.2 运动试验阳性标准[1-2]①运动中出现典型心绞痛；②与运动前相比，运动中或运动后ST段呈水平或下斜型(J点后0.08 s)压低≥0.10 mV，持续时间≥2 min，或原有ST段压低者，在原来基础上再压低≥0.10 mV，持续时间≥2 min；③运动中或运动后出现ST段弓背状抬高＞0.2 mV。

1.2.3 运动试验恢复期ST段压低判断标准 运动过程中无ST段压低，只在运动终止后出现ST段压低，且J点后0.08 s处压低≥0.10 mV。

1.2.4 ST段压低形态学判断[5]①水平型压低：以R波为主的导联中，R波顶点的垂线与ST段的交角＝90°；②下斜型压低：以R波为主的导联中，R波顶点的垂线与ST段的交角＞90°；③J点型压低：以R波为主的导联中，R波顶点的垂线与ST段的交角＜80°；④凸面向上型压低：以R波为主的导联中，ST段呈凸面向上型压低。

1.2.5 其他统计参数 运动总时间，ST段压低的形态、压低幅度(以ST段压低最明显导联测量)、压低导联以及持续时间，ST段压低导联P-R段形态，运动前、运动终点、运动后3 min及运动后6 minⅡ导联P波振幅。

1.2.6 飞行医学鉴定结论 分为飞行合格和暂时飞行不合格2种。医学鉴定标准依据《中国人民解放军空军飞行员体格检查标准》进行。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 两组受检者均达目标心率后终止运动，研究组运动总时间为(10.6±2.0)s，对照组为(10.4±1.7)s，组间比较差异无统计学意义(t＝0.44，P＞0.05)。运动过程中两组均无心绞痛等症状出现，亦未见水平型或下斜型ST段压低。

2.2 P波振幅变化情况比较 两组受检者均随着运动负荷加大P波振幅明显较运动前增高，并以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联增高最为显著。研究组P波振幅在运动终点、运动后3 min以及运动后6 min均明显高于对照组(P＜0.01)，其中15例(88.2%)伴P-R段下斜型压低，2例(11.8%)P-R段正常(表1)。

2.3 研究组ST段压低特点 ST段压低导联：出现于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联者14例(82.4%)，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6导联者3例(17.6%)；ST段压低程度：0.10～0.22 mV，平均(0.15±0.04)s，均以Ⅲ导联压低最为显著，其中ST段压低在0.10～0.19 mV者15例(88.2%)、0.20～0.22 mV者2例(11.8%)；ST段压低持续时间：2～5 min，平均(3.6±1.0)min，其中持续2 min者3例(17.6%)、3 min者5例(29.4%)、4 min者5例(29.4%)、5 min者4例(23.5%)；ST段压低形态：呈J点型压低14例(82.4%)、凸面向上型压低2例 (11.8%)、下斜型压低1例(5.9%)。

2.4 飞行鉴定结论 研究组17例平板运动试验恢复期ST段压低者，其ST段压低形态多为J点型而非水平型或下斜型，并且持续时间短，无心肌缺血相关症状和病史，本次疗养大体检各项检查正常。飞行鉴定结论为“飞行合格”。

表1 两组试验对象运动前后Ⅱ导联P波振幅比较(x±s，mV)

3 讨论

平板运动试验是目前临床上用于无创性诊断和评估预测冠心病的重要检查方法，其简便、易行、费用低、无辐射，易于患者接受。冠状动脉狭窄已成为心肌供血障碍的重要因素，若冠状动脉有明显狭窄，在休息状态下尚可适当灌注，但在运动时心肌血液不能相应增加，即可出现缺血性胸痛和缺血性ST段变化，通常发生在运动中心率的峰值阶段。平板运动试验恢复期ST段压低较少见，文献报道其发生率为15%～19%[6]，其对冠心病的诊断价值尚存在不同看法。孙冰等[7]报道，单纯恢复期ST段压低，冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄的发生率较少，且大血管病变程度较轻。夏丽萍等[6]则认为，运动试验恢复期ST段压低的意义与运动中ST段压低同等重要，并可提示冠状动脉重度病变。也有作者认为，判断运动恢复期ST段压低价值应与临床症状相结合，若运动后ST压低＜0.1 mV，不伴缺血症状，多无冠状动脉病变，与运动后恢复过程中交感神经和迷走神经不平衡有关；相反，运动后ST段压低＞0.1 mV伴胸痛，这种终止运动后回心血量下降致心排血量下降，恢复期中发生心肌缺血，常为冠状动脉病变的表现之一[8]。

本研究组飞行员平板运动试验恢复期出现ST段压低不伴胸痛等临床症状发生，且ST段压低的形态与冠脉病变所致的下斜型或水平型明显不同，有以下几个特点：①ST段压低导联较局限，以肢体Ⅱ、Ⅲ、aVF导联多见(占82.4%)，个别伴胸前V4～V6导联ST段压低；②ST段压低幅度多数＜0.20 mV(占88.2%)，并以Ⅲ导联压低最为显著，与P波振幅增大最显著的导联相一致；③ST段多呈J点型压低(占82.4%)，其中15例(占88.2%)伴PR段下斜型压低，ST段压低者多数在4 min内恢复正常(占76.5%)；④运动恢复期ST段压低者P波振幅增大持续时间明显高于对照组，运动终止6 min后P波振幅仍较高。提示飞行员出现运动试验恢复期ST段压低可能与心房复极向量增大有关[9]。

正常情况下，心房复极波(Ta波)向量较小，常融合在QRS波和ST段中，不产生ST段的异常改变。运动中或运动后数分钟内P波振幅可比运动前增大0.05 mV以上[10]。P波增大可引起Ta波向量增大，Ta波向量与P波向量方向相反，当其增大时可延伸至ST段近端造成J点型ST段压低，尤其下壁导联产生下斜型ST段压低与冠心病患者的缺血型ST段压低相似，容易造成假阳性[9]。鉴别要点是P-R段向下延伸和ST段、T波升支相连成假想的抛物线，抛物线不中断提示为生理性，抛物线中断(P-R段延长线与ST段相差0.5 mm以上)则为病理性，反映心肌缺血[11]。运动引起P波增大的机制可能与心房负荷增大有关，而非激动起源异常。运动引起回心血量增多，血压升高，心室与心房压力升高，心房容量增大，心房壁距胸壁之间的距离缩短，P波振幅增大[10]。运动引起的P波增大是暂时的，运动结束数分钟以后P波振幅可恢复至运动前水平。本研究组运动恢复期ST段压低者以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联多见，与P波振幅增大最明显的导联相一致，并且ST段压低者P-R段多数呈下斜型压低，符合心房复极波所致生理性ST段压低特点。但若ST段压低较明显，尤其出现于左胸前导联者，应建议做冠状动脉造影等检查以排除冠状动脉病变。

综上所述，判断平板运动试验ST段压低的临床价值，除考虑ST段压低的幅度外，还应注意观察ST段压低的形态、出现的时段、持续的时间以及压低的导联数等。另外，计算机处理运动心电图可造成ST段假阳性压低，判读时应注意与未经计算机处理的心电图进行比较[9]。

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