社区慢性阻塞性肺疾病患者抑郁相关因素分析

蔡理荣，范昭豪，陈 超，冯婉霞

（佛山市顺德区伦教医院，广东 佛山 528308；2.佛山市顺德区伍仲佩纪念医院，广东 佛山 528300）

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种呼吸系统的慢性疾病，其特征为复杂的不完全的可逆性气流受限，是一种严重影响人类健康的系统性疾病[1]。越来越多的证据证明慢性阻塞性肺疾病也是一种身心疾病[2]，COPD患者在急性期和缓解期都普遍存在着抑郁情绪，而抑郁情绪可能加重和扩大他们的各种躯体症状，直接影响COPD患者病情治疗的疗效[3]。本研究对130例在社区常规康复稳定期患者进行抑郁症状的调查研究，并对患者的年龄、性别、吸烟状况、社会保障、生活自理能力、病情严重程度等与抑郁相关的因素进行分析，试找出慢性阻塞性肺疾病伴发抑郁的相关原因，能为COPD患者的康复开展针对性的干预提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：①诊断均符合2007年中华医学会制订的COPD诊治指南中有关COPD稳定期的诊断标准[4]；②近3个月无明确感染史；③愿意参加本次调查，并签定知情同意书。病例排除标准：①患有其他严重的躯体疾病；②有严重的智力或认知功能障碍；③有精神疾病史；④有药物或酒精依赖。选择2011年1月至2012年12月在顺德区大良社区符合以上标准的130例慢性阻塞性肺疾病稳定期患者，其中男性85例，女性45例；年龄58～76岁，平均(68.35±4.62)岁；病程 6～23年，平均(10.2±1.8)年。

1.2 研究方法

1.2.1 测评量表 ①肺功能评估：采用中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南[4](2007年修订版)中严重程度分级，本组患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4个级别。②抑郁评定量表：应用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[5]对入组患者进行抑郁评估，该量表共分7大项24小项，7大项内容分别为：躯体化；体质量变化；认知障碍；昼夜变化；迟缓；睡眠；绝望感。上述测试项目大部分分5级(无、轻、中、重和极重度)，评分为0～4分，少部分为无、轻、中重度3级。(HAMD)量表得分≥8分而＜20分为轻度抑郁，HAMD量表得分≥20分而＜35分为中度抑郁，HAMD量表得分≥35分为重度抑郁。

1.2.2 测评人员及方法 ①COPD严重程度评估需根据患者的症状、肺功能异常、是否存在合并症等确定，其中反映气流受限程度的第1秒用力呼气量(FEV1)下降有重要参考意义。本研究使用日本AS-600肺功能仪，由本院的呼吸内科医生操作并记录数值，每位患者测试3次，取FEV1较大的依次检出各项肺功能数值，包括肺活量、FEV1占预测值的百分比和FEV1%/FVC%。②所有患者的抑郁评定均由专业的精神科医生来担任，测试前向受试者说明测试方法和每项测试指标的含义，取得他们的配合。采用交谈和观察的方式，由测试者决定每项调查项目的得分，各项得分之和为受试者总得分，最后由精神科医师根据症状标准、严重标准、病程标准和排除标准来得出患者的抑郁评分。

1.3 内容 按研究对象实际情况填写年龄、性别、吸烟情况、文化程度、婚姻状况、严重程度分级、生活自理情况、社会保障情况等，分析稳定期COPD患者伴发抑郁状态的影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件包，计量资料使用均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用方差分析及t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 伴抑郁状态的患病率 用HAMD量表进行抑郁筛查评分，纳入研究的130例患者中，伴发抑郁状态的有75例(57.7%)，无抑郁状态55例(42.3%)；其中重度抑郁5例(3.8%)，中度抑郁28例(21.5%)，轻度抑郁42例(32.3%)；稳定期的COPD患者抑郁发生率非常高，大多数为伴轻中度抑郁症状为主，但伴发抑郁状态的75例患者中仅有12例患者自知可能患有抑郁，占9.2%，而在长期的内科诊治过程中曾受到过内科医生建议到专科诊治的仅有5例，占3.8%，而75例伴有抑郁状态的患者中无一例曾到过精神专科就诊过。

2.2 严重度分级与抑郁状态分级 按HAMD量表的评分结果将130例COPD患者分为无、轻、中、重抑郁四组，按患者的肺功能分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，将上述2项作横纵比较。结果8例COPDⅠ级患者有6例无抑郁，轻及中度抑郁均只有1例；36例COPDⅡ级患者中无抑郁状态19例(52.8%)，轻度抑郁状态12例(33.3%)，中度抑郁状态4例(11.1%)，重度抑郁状态1例(2.8%)；54例COPDⅢ级患者中无抑郁状态21例(38.9%)，轻度抑郁状态16例(29.6%)，中度抑郁状态15例(27.8%)，重度抑郁状态2例(3.7%)；32例COPDⅣ级患者中无抑郁状态9例(28.1%)，轻度抑郁状态13例(40.6%)，中度抑郁状态8例(25%)，重度抑郁状态2例(6.3%)。结果显示肺功能的严重程度对患者伴发抑郁有意义(P＜0.05)，同时随着严重程度分级的增加抑郁产生的比例也逐渐增加，见表1。

表1 130例COPD患者的严重度分级与抑郁状态分级的关系[例(%)]

2.3 伴抑郁与无伴抑郁状态的资料比较 按HAMD量表的评分结果将130例COPD患者分为伴抑郁状态组及无伴抑郁状态组，对性别、吸烟状况、自理能力、是否有医疗保障、文化程度等5项进行χ2检验，并分析比较。本研究结果显示年龄对患者的影响最小，而性别、吸烟状况、自理能力、医疗保障程度均对患者伴发抑郁症状差异有统计学意义(P＜0.05)，其中性别、吸烟状况尤为明显(P＜0.01)。见表2。

表2 130例COPD患者是否伴抑郁状态的一般资料比较（例）

2.4 稳定期COPD伴发抑郁的影响因素Logistic多因素回归分析 综合以上两项结果后以年龄、性别、病情严重程度、吸烟状况、社会保障、自理能力6项因素为自变量，以有无抑郁状态为因变量，进行Logistic多因素回归分析。结果显示，在Logistic回归分析过程中年龄、社会保障、COPD的严重程度分级、自理能力4项成为不显著因素而被剔除。最后进入回归方程的变量为性别和吸烟状况，OR的估计值均大于1，OR的95%的置信区间均不包含1，且上下限均大于1。本研究显示经Logistic多因素回归分析后得出女性及吸烟是COPD患者伴发抑郁状态的危险因素，见表3。

表3 影响稳定期COPD患者伴发抑郁状态的Logistic多因素分析

3 讨论

3.1 稳定期COPD患者中抑郁发生率高，但关注度低，应引起重视 近几年来国内外文献已报道了较多的COPD共患抑郁的情况，但绝大多数研究均是无专业的精神科医师参与，抑郁评分多是在呼吸内科医师按量表操作说明来操作并得出COPD患者的抑郁评分，可能存在较大的偏差，可信度也低。而本研究是由专业的精神科医师通过对患者经过细致的躯体和精神检查，并根据症状标准、严重标准、病程标准和排除标准来得出患者的抑郁评分，能更真实直观地反映稳定期COPD患者的抑郁情况。本研究的130例COPD患者中有75例出现抑郁症状，发生率为57.7%。国内大多数文献记载的稳定期COPD患者抑郁状态的患病率约为29.5%～67.3%，相比处于偏高水平，是普通人群患病率的3～5倍。在75例的伴抑郁症状的患者中有12例认为自己有抑郁的可能，但在长期的诊疗活动中仅有5例患者受到过内科医师建议要到专业的精神科就诊，而75例伴抑郁症状的COPD患者(包括5例重度抑郁患者)无一例得到过精神科医师的干预。可见这种单纯以筛选调查问卷的方式评估患者是否存在抑郁的方法并不可取，应引起各相关学科的重视。

3.2 导致稳定期COPD患者出现抑郁症状的相关因素分析 本组研究共收集了130例经济较发达地区的老年稳定期COPD患者，研究者在阅取大量相关文献后，找出了最可能导致老年稳定期COPD患者出现抑郁状态的六个相关因素(年龄、性别、病情严重程度、吸烟状况、社会保障、自理能力)作为本次研究的自变量。组织多学科的相关人员参与，经过细致的研究及进行Logistic多因素回归分析。研究结果显示稳定期COPD患者伴抑郁症状与多因素有关。

3.2.1 抑郁症状的出现与年龄的相关性 有研究发现，在年龄大于60岁的COPD患者中抑郁状态是经常可以见到的问题。COPD患者更容易伴发抑郁状态的原因可能是由于随着患者年龄的增长，身体状态的不断衰退，以及本身疾病的逐渐进展恶化导致肺功能越来越差，使COPD患者处于慢性疾病的长期折磨之中，无论在生理上或心理上均增加了较大的压力,易使患者发生情绪波动，患者出现抑郁状态增加。本研究结果显示不同年龄组间COPD伴发抑郁状态的发生率有差异，但年龄未进入Logistic回归方程，表明年龄不是本研究COPD患者伴发抑郁状态的影响因素。

3.2.2 抑郁症状的出现与病情严重程度的相关性 国内吴尚洁等[6]对引起COPD患者抑郁症的相关因素进行了分析，发现COPD级别越重抑郁情绪评分越高，抑郁症状的产生与较差的肺功能有关。在本次研究结果显示中我们可以清楚的发现，随着严重程度分级的增加抑郁产生的比例也逐渐增加，究其原因作者认为，随着严重程度分级增加，患者的肺功能越来越差，患者因此出现急性加重而反复入院的次数也增加，生活质量受到影响，使患者自觉病情严重，心理压力较大，易产生恐惧、抑郁心理，甚至对医治失去信心等。研究显示随着严重程度分级的增加抑郁产生的比例也逐渐增加，经分析4个严重程度级别间差异有统计学意义(P＜0.05)，但COPD严重程度没有进入Logistic模型，说明不是主要因素。

3.2.3 抑郁症状出现与社会保障的相关性 国外有研究指出经济负担会带来心理压力[7]，认为沉重的医疗费用是COPD患者伴发抑郁状态的发生率增高的原因。病情反复，每次治疗只能缓解临床症状，病情逐年加重恶化等，这些都给患者及其家属都带来了较大的经济负担。经济的压力容易增加患者的心理压力从而导致其内心处于抑郁状态。本研究结果表明医疗保障程度对COPD伴发抑郁状态的发生率有影响，但社会保障程度未进入回归方程，尚不能认为社会保障低是COPD伴发抑郁状态的发生的危险因素。

3.2.4 抑郁症状的出现与生活自理能力的相关性 COPD患者随着病情的加重，患者的生存质量及自理能力也逐渐受损，患者生活不能自理，凡事均需要家人照顾，长时间的照顾使患者变得脆弱、多疑，觉得自己拖累了家人，患抑郁的可能性升高。同样本研究结果表明生活自理能力对COPD伴发抑郁状态的发生率有影响，但未能进入回归方程，只能认为对COPD伴发抑郁状态有影响。

3.2.5 抑郁症状的出现与性别的相关性 COPD患者在多种因素的影响下，包括内分泌的激素、精神压力、季节变化和社会地位等，使女性比男性产生更多不同的心理效应，因此女性更易患抑郁症[8]。其原因可能考虑到与女性患者本身具有较高的抑郁性特质有关，这种抑郁性特质主要包括女性思维较细腻、顾虑较多、对外部刺激的广泛性的过度关注等。本研究χ2和Logistic回归结果提示，性别对COPD伴发抑郁状态的发生影响显著，最后进入回归方程的变量有性别，提示女性是COPD患者伴发抑郁状态的危险因素。

3.2.6 抑郁症状的出现与吸烟的相关性 本研究χ2和Logistic回归结果提示，吸烟是COPD患者伴发抑郁状态的危险因素，国内外已有较多的报道[9]。烟草中的有害物质刺激肺泡巨噬细胞过度的分泌白细胞1B(IL-1B)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子α (TNF-α)等细胞炎症因子，这些细胞因子的增多会增加大脑边缘区的炎性反应，激活吲哚胺2，3-双加氧酶，从而继发大脑情感支配区副边缘系统如基底节区域、额叶外侧皮质区域、颞叶皮质区域等部位中的5-羟色胺会被过度大量的消耗而降低，导致抑郁状态的产生。

3.3 总结 COPD稳定期患者抑郁的发生率高，但关注度低、专科干预率更低；COPD是一种多因素、多基因疾病，本研究结果显示吸烟及性别是COPD稳定期患者抑郁状态的影响因素。

通过本次研究，深刻体会到，在医疗工作中，专科医生不仅要有精湛的医术，还应多了解相关学科的知识；提示临床医生在治疗COPD稳定期患者的同时不要忽视患者的抑郁状态的存在，注重二者的内在联系，应该在治疗躯体疾病的同时注意心理疏导和干预，必要时建议专科医师介入，对于中重度患者应予以抗抑郁治疗，最终提高COPD稳定期患者的生活质量。

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