一例胸腰椎直角畸形合并肺心病先兆子痫剖宫产的手术护理

汤琼瑶

(海口市妇女儿童医院手术室麻醉科，海南海口570203)

一例胸腰椎直角畸形合并肺心病先兆子痫剖宫产的手术护理

汤琼瑶

(海口市妇女儿童医院手术室麻醉科，海南海口570203)

脊柱畸形；先兆子痫；剖宫产；护理

脊柱严重畸形产妇少见，合并肺心病和先兆子痫更是罕见。我院2007年2月曾收治此类剖宫产产妇1例，针对该产妇的特点及危险性，手术室制定了术前、术中及围术期的个体化护理方案，现结合查阅文献，复习报道如下：

1 病例简介

产妇，女，42岁，身高120 cm，体重41 kg。因“停经40+4周，双下肢浮肿2个月，血压升高1 h”2007年2月9日急诊入院。术前查体：体温36.2℃，脉搏104次/min，呼吸20次/min，血压150/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。实验室检查：血糖6.93 mmol/L，Na+130.7 mmol/L，血红蛋白(HGB)101 g/L，红细胞压积(HCT)30.6%，血小板(PLT)286×107/L，尿蛋白(++)。胸部X线片示：脊柱向后凸，胸部显示失常，气管向左偏，双肺野缩小，双肺纹理增粗，双肺下野显示大量斑片状影，双膈影显示模糊，胸廊畸形(图1)。腰椎X线片示：脊柱椎体序列不整，生理曲度消失并后凸成角畸形，胸椎椎体形态尚可间隙清晰，腰椎椎体显示形态不整，间隙消失，胸椎与腰椎约呈90°成角畸形(图2)。心电图示：窦性心动过速、肢体导联低电压、T波改变。术前诊断：1、G1P0，孕40+4周，LOA；2、心力衰竭；3、慢性肺原性心脏病、心功能Ⅲ级；4、重度妊娠高血压综合征、先兆子痫；5、脊柱畸形；6、高龄初产。术前曾抗心衰治疗2 d。术前肌注东莨菪碱0.3 mg，入手术室开放静脉通道，行16号静脉留置针穿刺置管。由于产妇脊柱严重畸形，固定产妇于半坐卧位，同时控制输液速度，监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、血氧饱合度(SPO2)、呼末二氧化碳(ETCO2)。待术野消毒、铺无菌巾完毕后，协助麻醉医生行静脉诱导，气管插管行间歇正压机械通气。潮气量(Vt)320～350 ml/次，呼吸频率(RR)12次/min，气道峰压(PEAk)15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。手术开始后4 min剖出一活女婴。Apgar评分：1 min评分9分，5 min评分10分。术中执行医嘱，间断推注芬太尼0.1 mg、异丙酚60 mg、咪唑安定2.5 mg。术中控制血压在130～110/105～70 mm/Hg之间，HR 105次/min左右，SpO298%～100%。手术历时40 min。术毕20 min，自主呼吸恢复，Vt＞250 ml/次，RR＞15次/min，唤之能应，麻醉医生拨出气管导管改面罩吸氧。由于病情特殊，继续留在手术间观察病情。气管导管拔出10 min后心率120次/min，呈上升趋势。心电图显示房颤、肢体导联及左胸导低电压、T波改变。气促，呈点头样呼吸。肺底可闻及湿啰音，血氧饱和度94%。口腔有泡沫痰，提示肺水肿存在，心衰加重。遂紧急面罩加压给氧，按医嘱静脉间断推注氨茶碱125 mg、速尿20 mg、吗啡5 mg、西地兰0.2 mg。用药10 min后症状缓解。又间断静注氨茶碱125 mg、速尿40 mg、西地兰0.2 mg，症状渐平稳。HR＜135次/min、BP 135/90 mm/Hg、SpO298%。ECG房颤消失。血气分析示：代谢性酸中毒，并给予纠酸治疗。术中输入液体总量500 ml，失血100 ml，尿50 ml。待病情稳定后，送ICU监护治疗。一周后痊愈出院。

图1 胸片X线片

图2 腰椎X线片

2 讨论

本例产妇系严重脊柱畸形孕妇，临床上非常罕见，一般在妊娠早期常导致流产，即使到中期妊娠也常因其他合并疾病而不得不中止妊娠[1]，该孕妇足月妊娠，因胸廊畸形而导致慢性肺原性心脏病，加之合并重度妊娠高血压综合征，需行剖宫产[2]。由于胸-腰椎体呈90°成角畸形，加之此类产妇在术后发生或加重心衰的可能性极大[3]，这给手术护理带来了相当大的困难。本例手术护理体会是：①由于该患病情特殊，充分的术前准备尤为重要。术前，护士在访视产妇时，对其进行充分的心理疏导，使其打消了恐惧心理。产妇入手术室后，为了防止产妇过度屏气加重心衰，巡回护士加强与产妇的语言沟通，分散产妇的注意力。另一方面，为了维护该患呼吸循环的稳定，提前按医嘱准备好血管活性药物，同时准备好抢救新生儿的药品及用物。②建立静脉通道，并控制输液速度。入室后开放静脉置入大口径留置针[4]，以策术中抢救安全，同时为了防止肺水肿，控制输液速度在40滴/min，并根据病情变化随时调节输液速度。③由于该患者不能平卧，所以我们把他固定于半坐卧位。巡回护士根据产妇特点，特制作一个中间悬空的海棉垫垫于产妇背部，这样既能让产妇感到舒适，又能让她稳妥地固定于手术台上。但由于产妇为半坐卧位，给麻醉医生进行气管插及术野的暴露带来困难。因此，护士应积极配合麻醉医生诱导，协助麻醉医生进行气管插管，建立人工通气[5]，并在手术过程中，尽可能帮助术者暴露术野，主动配合医生尽快完成手术。④密切术中观察及处理。当胎儿娩出后，立即置沙袋于产妇宫底部位，避免腹压急剧下降而加重心脏负荷[6]，并按医嘱静推缩宫素，加强子宫收缩，同时帮助助产士对新生儿进行处理。⑤提高对产妇病情发展的预见性，注意每一个细微的病情变化。该产妇术毕气管导管拔出后，发现口腔有泡沫分泌物，并出现气促、点头样呼吸，护士立即通知麻醉医生进行面罩加压给氧，迅速按照医嘱给予镇静、利尿、解痉等药物，使病情短期内迅速得予控制，阻止了病情进一步发展。整个抢救均依照急性左心衰和肺水肿的诊疗护理常规进行[7]。术后第1天，回访产妇，无护理并发症发生。我们对于本例产妇手术护理总的体会是，只要术前准备完善，麻醉选择恰当，充分估计到术中、术后可能出现的病情变化，并做好应对措施，此类产妇是可以安全度过围手术期的。

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R473.71

D

1003—6350（2013）09—1395—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0588

2013-01-05)

汤琼瑶。E-mail：tqiongyao@126.com