儿童青少年糖尿病临床特征及初步分型探讨

范元硕，罗建华，于瑞萍，刘波，龙本丹

(贵州省人民医院内分泌科，贵州贵阳550002)

儿童青少年糖尿病临床特征及初步分型探讨

范元硕，罗建华，于瑞萍，刘波，龙本丹

(贵州省人民医院内分泌科，贵州贵阳550002)

目的探讨儿童青少年糖尿病患者的临床特征和初步分型。方法根据空腹C肽水平将36例儿童青少年糖尿病患者分为C肽降低组(空腹C肽＜0.60 μg/L，24例)和C肽正常组(空腹C肽≥0.60 μg/L，12例)，比较两组患者的临床资料。结果C肽正常组黑棘皮症、2型糖尿病家族史、代谢综合征及超重/肥胖者的比例明显高于C肽降低组(P＜0.01或P＜0.05)，体质指数、腰围、空腹C肽、餐后2 h C肽及餐后C肽增加值水平明显高于C肽降低组(均P＜0.01)，谷氨酸脱羧酶抗体/蛋白酪氨酸磷酸酶抗体阳性率、并发酮症/酮症酸中毒及低体重者的比例明显低于C肽降低组(P＜0.01或P＜0.05)，随机血糖及血β羟丁酸水平明显低于C肽降低组(P＜0.01或P＜0.05)。结论根据空腹C肽水平可对儿童青少年糖尿病患者初步分型，C肽降低组更倾向于1型糖尿病，C肽正常组更倾向于2型糖尿病。

糖尿病；儿童青少年；临床特征；分型

1999年世界卫生组织提出的糖尿病分型标准中，根据病因的不同将糖尿病分为4个类型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病[1]。20岁以下的儿童青少年糖尿病以1型多见，但近年来临床中发现，2型糖尿病的发病率逐渐增加，且同样可酮症起病，并且存在少数特殊类型糖尿病，临床医师在对该人群患者分型上常感困惑。因此，本研究通过分析儿童青少年糖尿病患者的临床特征，探讨其初步分型。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 对象选择2010年1月至2012年12月我科共收治20岁以下儿童青少年糖尿病患者39例，其中3例因明确诊断为特殊类型糖尿病(Alström综合征1例，Wolfram综合征1例，胰腺纤维钙化性糖尿病1例)被剔除，实际入院36例，其中男性12例(33.3%)，女性24例(66.7%)，年龄9～20岁，平均(16±3)岁。糖尿病的诊断按照1999年世界卫生组织标准[1]。

1.1.2 对象分组以空腹C肽(FCP)水平0.60 μg/L为切点，将入选对象分为C肽降低组(FCP＜0.60 μg/L，24例)和C肽正常组(FCP≥0.60 μg/L，12例)。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集入院时询问病史，测量血压、体质指数、腰围，采静脉血查随机血糖、血β羟丁酸、二氧化碳结合力(CO2CP)和末梢血查糖化血红蛋白；入院次日，采空腹静脉血查血脂，包括甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，并查谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)和蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2Ab)；入院后1周内，采空腹和100 g馒头餐后2 h静脉血，分别测FCP和餐后2 h C肽(2 h PCP)，计算餐后C肽增加值(△CP)=2 h PCP-FCP，并发酮症/酮症酸中毒者(血β羟丁酸＞0.30 mmol/L，伴或不伴CO2CP＜20.0 mmol/L)待酮症/酮症酸中毒纠正后测定；代谢综合征按照2005年国际糖尿病联盟标准诊断。比较C肽降低组和C肽正常组患者的临床资料。

1.2.2 指标检测血糖、血脂、血β羟丁酸及CO2CP由日立7170A全自动生化分析仪测定；糖化血红蛋白由拜耳DCA-2000+糖化血红蛋白分析仪测定；C肽采用电化学发光法检测；GAD-Ab和IA-2Ab采用酶联免疫吸附法检测(德国Euroimmun公司试剂盒)。

1.3 统计学方法应用SPSS13.0软件完成统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较用t检验；非正态分布的计量资料以中位数及范围表示，组间比较用非参数检验；计数资料用阳性例数或构成比表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较36例入选对象中，有多饮、多尿者34例(94.4%)；体重下降者28例(77.8%)；乏力、倦怠者31例(86.1%)；腹痛、呕吐者13例(36.1%)；意识障碍者5例(13.9%)；黑棘皮症4例(11.1%)；低体重者(体质指数≤18.50 kg/m2)18例(50.0%)，正常体重者(体质指数18.51～23.99 kg/m2)13例(36.1%)，超重/肥胖者(体质指数≥24.00 kg/m2)5例(13.9%)；有2型糖尿病家族史9例(25.0%)；伴代谢综合征5例(13.9%)；GAD-Ab/IA-2Ab阳性12例(33.3%)；合并感染者12例(33.3%)，分别为上呼吸道感染7例、化脓性扁桃体炎2例、肺炎1例、肺结核1例、皮肤感染1例，其中7例出现发热，1例合并败血症；并发酮症酸中毒25例(69.4%)、酮症6例(16.7%)；入院随机血糖为(29.2± 10.4)mmol/L，糖化血红蛋白为(13.3±1.0)%，平均FCP为0.45(0.01～3.97)μg/L，平均2 hPCP为0.87(0.21～5.55)μg/L。

2.2 C肽降低组和C肽正常组患者的临床资料比较C肽正常组黑棘皮症、2型糖尿病家族史、代谢综合征及超重/肥胖者的比例明显高于C肽降低组(P＜0.01或P＜0.05)，体质指数、腰围、FCP、2 h PCP及△CP水平明显高于C肽降低组(均P＜0.01)，GAD-Ab/IA-2Ab阳性率、并发酮症/酮症酸中毒及低体重者的比例明显低于C肽降低组(P＜0.01或P＜0.05)，随机血糖及血β羟丁酸水平明显低于C肽降低组(P＜0.01或P＜0.05)，见表1。

表1 C肽降低组和C肽正常组患者临床资料比较

表1 C肽降低组和C肽正常组患者临床资料比较

注：与C肽降低组比较，，aP＜0.05，bP＜0.01。

项目性别(男/女)发病年龄(岁)多饮、多尿[例(%)]体重下降[例(%)](%)乏力、倦怠[例(%)]腹痛、呕吐[例(%)]意识障碍[例(%)]黑棘皮症[例(%)] 2型糖尿病家族史[例(%)]代谢综合征[例(%)] GAD-Ab/IA-2Ab阳性[例(%)]合并感染[例(%)]并发酮症/酮症酸中毒[例(%)]低体重[例(%)]正常体重[例(%)]超重/肥胖[例(%)]体质指数(kg/m2)腰围(cm)随机血糖(mmol/L)糖化血红蛋白(%)血β羟丁酸(mmol/L) CO2CP(mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) FCP(μg/L) 2 hPCP(μg/L)△CP(μg/L) C肽降低组(n=24) 6/18 15.8±3.3 100.0(24/24) 79.2(19/24) 91.7(22/24) 29.2(7/24) 20.8(5/24) 0(0/24) 12.5(3/24) 0.0(0/24) 50.0(12/24) 41.7(10/24) 95.8(23/24) 75.0(18/24) 25.0(6/24) 0(0/24) 16.95±2.78 64.9±9.4 32.9±9.7 13.5±1.0 8.62(0.10～14.71) 10.9±8.8 2.45(0.81～15.85) 4.94(2.83～8.58) 0.88(0.47～1.40) 3.26(1.72～6.25) 0.36(0.01～0.55) 0.62(0.21～1.45) 0.27(0.00～0.91) C肽正常组(n=12) 6/6 17.3±1.9 83.3(10/12) 75.0(9/12) 75.0(9/12) 50.0(6/12) 0(0/12) 33.3(4/12)a50.0(6/12)a41.7(5/12)b0(0/12)b16.7(2/12) 66.7(8/12)a0(0/12)b58.3(7/12) 41.7(5/12)b23.70±3.42b82.9±9.7b22.2±8.0b13.1±0.9 0.90(0.04～15.51)a16.0±9.8 3.99(0.58～35.37) 3.83(3.07～19.54) 0.83(0.56～5.05) 2.45(1.75～4.30) 1.24(0.63～3.97)b1.91(1.22～5.55)b0.96(0.25～1.72)b统计值χ2=2.250 t=1.676 χ2=1.654 χ2=0.000 χ2=0.726 χ2=0.737 χ2=2.903 χ2=5.941 χ2=4.167 χ2=8.390 χ2=6.891 χ2=1.266 χ2=3.513 χ2=18.000 χ2=2.543 χ2=8.390 t=5.866 t=4.581 t=3.290 t=1.192 Z=2.483 t=1.589 Z=0.325 Z=1.325 Z=0.366 Z=1.423 Z=4.659 Z=4.727 Z=3.744 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.05＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

3 讨论

1型糖尿病特指胰岛β细胞破坏致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，需终身依赖胰岛素维持生命，多儿童或青少年时期起病，在儿童青少年糖尿病中占80%～90%，根据病因可分为自身免疫性和特发性[2]。目前尚无确切的1型糖尿病诊断标准，主要根据临床特征来判断，其诊断主要依据有年轻起病(＜20岁)、发病时“三多一少”症状明显或以酮症/酮症酸中毒起病，起病时C肽水平低下并需要胰岛素治疗[2]。若病初FCP＜0.60 μg/L，应疑诊为1型糖尿病，然后随访观察C肽的变化，进行最终分型[2]。临床诊断的1型糖尿病，应进一步检测胰岛自身抗体以明确病因，胰岛自身抗体是诊断自身免疫性1型糖尿病的关键指标，包括GAD-Ab、IA-2Ab、胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体和锌转运蛋白8抗体等，其中以GAD-Ab的敏感性最高[2]。在我国1型糖尿病人群中，50%～70%的患者可检测到胰岛自身抗体，在病因上属于自身免疫性1型糖尿病，而30%～50%的患者体内一直检测不到胰岛自身抗体或其他的免疫学证据，可考虑为特发性1型糖尿病的可能[2]。本研究C肽降低组患者多体型消瘦，症状重，有明显的酮症倾向，酮症/酮症酸中毒程度重，据临床特征倾向于1型糖尿病，其中50%的患者GAD-Ab/IA-2Ab阳性，考虑为自身免疫性1型糖尿病，而GAD-Ab/IA-2Ab阴性者则可能存在以下情况：(1)可能有未检测的其他胰岛自身抗体阳性[3]，且抗体是否阳性可随时间变化[4]，故不能完全排除自身免疫性1型糖尿病，有条件可做其他胰岛自身抗体或HLA基因型的检测；(2)可能为特发性1型糖尿病，如本研究典型的1例患者为发病前有上呼吸道感染史，出现高血糖症状1周内即发生明显酮症酸中毒，血糖明显升高(44.6 mmol/L)，但糖化血红蛋白接近正常(6.0%)，发病时FCP为0.35 μg/L，1年后为0.11 μg/L，GAD-Ab和IA-2Ab均阴性，考虑为暴发性1型糖尿病[5]；(3)可能有尚未诊断的特殊类型糖尿病。

2型糖尿病的病理生理学特征为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，多成年起病，但近年来儿童青少年糖尿病中2型糖尿病的发病率显著增加，其临床特征有缓慢起病、症状不明显、超重或肥胖、较强的2型糖尿病家族史、高发病率种群、黑棘皮症和多囊卵巢综合征、通常无酮症、C肽水平正常/升高、胰岛自身抗体阴性[6]。本研究C肽正常组患者平均体质指数和腰围水平均明显高于C肽降低组，无一例体型消瘦，41.7%的患者体型超重/肥胖及伴代谢综合征，33.3%的患者有黑棘皮症，50%的患者有2型糖尿病家族史，胰岛自身抗体均阴性，据临床特征倾向于2型糖尿病。成人隐匿性自身免疫糖尿病的诊断标准为年龄≥18岁，胰岛自身抗体阳性，诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗[7]，本研究C肽正常组患者胰岛自身抗体均阴性，暂无该分型患者。虽然2型糖尿病被认为酮症倾向低，但本研究C肽正常组中，66.7%的患者并发酮症/酮症酸中毒，发病时血糖明显升高，可能系这些患者早期临床症状不典型，未足够重视和及时诊治，在某些诱发因素下发生高血糖，从而导致酮症/酮症酸中毒，其发生酮症/酮症酸中毒的原因可能为糖脂毒性导致的严重外周胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能异常，因此，发病时的血糖和酮症并不是区分1型和2型糖尿病的依据，儿童青少年2型糖尿病同样可酮症起病。

综上所述，在排除特殊类型糖尿病下，可根据FCP水平对儿童青少年糖尿病患者初步分型，进一步结合胰岛自身抗体检测，C肽降低组更倾向于1型糖尿病，其中抗体阳性者为自身免疫性1型糖尿病，抗体阴性者可能为特发性1型糖尿病，C肽正常组更倾向于2型糖尿病，尚需结合随访胰岛自身抗体、β细胞功能变化和治疗情况等最终分型。

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Clinical characteristics and primary classification for diabetes in children and adolescents.

FAN Yuan-shuo,LUO Jian-hua,YU Rui-ping,LIU Bo,LONG Ben-dan.Department of Endocrinology,Guizhou Provincal People's Hospital, Guiyang 550002,Guizhou,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and primary classification of diabetes in children and adolescents.MethodsAccording to fasting C-peptide level,36 children and adolescents with diabetes were divided into two groups:decreased C-peptide group(fasting C-peptide level＜0.60 μg/L,n=24)and normal C-peptide group(fasting C-peptide level≥0.60 μg/L,n=12).Clinical characteristics were compared between two groups.ResultsCompared with decreased C-peptide group,normal C-peptide group had significantly higher proportion of acanthosis nigricans,family history of type 2 diabetes,metabolic syndrome and overweight/obesity(P＜0.01 or P＜0.05).The levels of body mass index,waist circumference,fasting C-peptide,postprandial C-peptide and△C-peptide in normal C-peptide group were significantly higher than those in decreased C-peptide group(all P＜0.01). The rate of positive glutamic acid decarboxylase antibody/protein tyrosine phosphate antibody,concurrent ketosis/ketoacidosis and underweight in normal C-peptide group was significantly lower than that in decreased C-peptide group. (P＜0.01 or P＜0.05)Normal C-peptide group showed significantly lower levels in random blood glucose and β hydroxybutyric acid than those in decreased C-peptide group(P＜0.01 or P＜0.05).ConclusionAccording to fasting C-peptide level,children and adolescents with diabetes can be primary classified.Decreased C-peptide group is more likely to be classified as type 1 diabetes,and normal C-peptide group is more likely to be classified as type 2 diabetes.

Diabetes mellitus;Children and adolescents;Clinical characteristics;Classification

R725.8

A

1003—6350（2013）09—1304—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0550

2013-01-02)

贵州省优秀科技教育人才省长专项资金项目(编号：200760)；贵州省社会发展攻关项目(编号：SY20083051)；高层次人才科研条件特助经费项目(编号：TZJF200747)

范元硕。E-mial：freefys@163.com