广东省欠发达地区推行新农合制度的调查研究——以韶关市大塘镇为例*

曾保根

(韶关学院 政治与公共事务管理学院，广东 韶关 512005)

广东省从2003年开始在全省范围内全面推行新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合制度”)。新农合制度成为广大农民“防大病”的重要制度保障。同年，大塘镇也启动新农合制度。大塘镇位于韶关市区东面，系韶关市曲江区辖属的乡镇。据不完全统计，截至2012年6月份，全镇常驻总人口数为3．4万人，其中非农业人口0．66万人，农业人口2．74万人，外来人口0．75万人，农村富余劳动力较多。笔者运用实地观察、访问调查以及问卷调查等多种研究方法，对大塘镇新农合制度的具体实施情况展开了调查研究。通过调查发现，该镇经过近十年的积极部署和稳步推进，在推行新农合方面既取得了积极成效，同时仍存在诸多现实问题。本文力图对该镇新农合制度的实施情况进行问题审视，并找出制约新农合工作的各种制度障碍，进而提出相应对策建议。

一、大塘镇新农合制度取得的积极成效

(一)参合率稳步提高

2003年大塘镇刚实行新型农村合作医疗制度时，参合人数只有2611人，参合率仅为9．2%(具体数据见图1)，广大农民群众普遍不了解这一制度，到2006年，参合人数突破15000人，参合率达到60．6%。随着新农合政策的逐步推广，农民参合积极性逐步提高，参合农民逐年增加。此后7年间，参合率整体呈现稳步提升的良好态势。2012年覆盖率高达100%。实现了适龄参保对象的全覆盖。

(二)筹资标准逐步提高

2003年刚实行新农合时，大塘镇农民个人筹资标准只有10元，此后5年一直保持这一水平，到2009年，农民筹资水平翻了一倍，达到20元，到2012年提高到30元。与此同时，政府新农合的配套资金也稳步增加。2003年每人只有16元;经过各级政府的积极努力，2006年政府配套资金达到45元;2010年翻了近10倍，达到150元;到2012年，大塘镇政府新农合的配套筹资标准高达250元。不仅如此，大塘镇还制定了多项新农合制度的惠民新政，继续扩大保障范围，扩大受益面，提高保障水平。

(三)报销比例逐年提高

2003年，大塘镇新农合制度规定，参合村民在政策规定范围内只能报销30%的住院费用;到了2006年，平均报销比例提升至40%;2009年再上新台阶，报销比例达到56．67%;2012年，报销比例高达63．3%。可见，大塘镇新农合制度逐步提高了住院医疗费用的报销比例，参保村民能够从新农合制度中享受到更多的实惠，受益面明显增强。

图1 大塘镇新型农村合作医疗基本情况图

二、大塘镇新农合制度存在的现实问题

(一)起付线和封顶线设置不恰当

大塘镇新农合制度有“市标准”和“镇标准”两类起付线和封顶线。首先，以市标准为例，韶关市2012年新农合制度规定，就诊病人在市、区、乡三级定点医疗机构住院补偿起付线分别设定为800元、300元和200元。通常情况下，得了小病，村民往往就近选择镇卫生院就诊，就诊费一般不会太高。但市标准规定，镇卫生院的起付线为200元，意味着200元以下的医疗费无法报销。同时，县起付线、特别是市起付线也偏高。此外，根据《曲江区2012年新型农村合作医疗制度》的相关规定，对特殊疾病急慢性病的补偿，不设置起付线，但设置了2万元的封顶线。众所周知，慢性病治疗时间长且医疗费用庞大，是农民的主要医疗负担。较低的封顶线只能补偿治疗费用的小部分，无法从根本上解决“因病致贫”的现实问题。可见，大塘镇新农合制度的起付线和封顶线设置有失合理，不仅弱化了新农合制度的功能，还在一定程度上偏离了该制度的建设初衷。

(二)住院补偿报销手续繁杂

大塘镇住院补偿分为住院即时补偿和住院非即时补偿两大类。住院即时补偿是指当事人持《合作医疗证》在定点医院核对住院人员的参合身份，查验和复印合作医疗证、身份证或户口簿等各种材料证明，并保存复印件，然后定点医院按合作医疗补偿标准算出补偿金额。参合农民只需缴交个人自付费用，补偿金由医院先行垫付，病人或家属只需要在补偿结算表上签名确认即可。对于带齐了所有证件的当事人而言，这个流程不用花费太多时间。然而，对于那些没有及时办理住院即时补偿的当事人来说，就必须在出院三个月内办理农村合作医疗补偿报销手续(超过期限则不予报销)。这类程序则非常繁琐。首先，当事人向村委会领取《农村合作医疗费用补偿报销审批表》，按规定内容填写之后，还必须提供以下补偿报销凭证：(1)出院证明或疾病诊断书;(2)住院收费单据;(3)住院费用汇总清单;(4)个人资料，如身份证或户口簿、合作医疗证、参加合作医疗收费收据中的其中一份原件，经核对后，留存复印件;(5)农村信用社个人账户复印件;(6)非本人办理的还需提供代办人委托书。手续繁琐，加上各级主管部门办事效率普遍不高，往往无法及时恢复病人家庭的经济能力，明显影响了农民的参合积极性。

(三)卫生院设施配备不达标

根据上级文件规定，乡镇卫生院的床位规模应该根据辖区内服务人口数量、经济发展水平、服务半径、地理位置、交通条件等诸多因素来设置。通常情况下，按照乡镇卫生院的所属类型、基本任务和职责功能，每千服务人口应该设置0．6—1．2张床位。大塘卫生院是大塘镇辖区内唯一一间卫生院，也是中心卫生院，承担着镇内临床医疗和镇属九大基本公共卫生服务等工作。大塘镇镇属常住人口34000余人，流动人口约5000余人。辐射服务人口六万余人。乡镇卫生院服务人口宜按以下规定确定：中心卫生院按本乡镇常住人口加暂住人口，再加上级卫生行政主管部门划定的辐射乡镇人口的三分之一计算。照这个标准计算，大塘卫生院的服务人口为(34000+5000+60000)/3=33000，按照每千人服务人口宜设置0．6—1．2张床位的话，大塘镇卫生院应该配置19．8—39．8张床位才算合理。而大塘卫生院目前只有14张床位，与国家标准还存在很大缺口，不足以应对突发情况。

(四)新农合筹资渠道相对单一

大塘镇规定，新农合制度采取“个人缴费、集体扶持和政府补贴”的三方筹资方式。笔者通过调查发现，自2003年大塘镇启动新农合工作以来，村民主要通过“个人缴费”和“政府补贴”两种方式筹集医疗保险资金。由于大塘镇属于以农业为主的乡镇，工业经济和集体经济的增收份额非常有限;同时，取消农业税之后，各级村委会的财政收入也大为减少，多个村委会的收支缺口进一步加大，导致医疗保险的集体扶持金额十分有限，不少村委会甚至处于空白状况。另外，农业税取消以后，镇政府的财政收入同样锐减，镇政府对农村医疗保险的补贴力度也明显不够。由于三驾马车中的集体扶持和政府补贴往往差强人意，导致新农合的筹资压力转嫁到参保农民身上。逐步提高农村医疗保险的个人缴纳标准，就是最好的证明。由此可见，在新农合制度的实际运作过程中，筹资渠道显得较为单一。这直接制约着新农合的筹资水平，进而制约着新农合的持续健康发展。

三、制约大塘镇新农合制度的主要成因

(一)医疗保障功能偏低

从大塘镇新型合作医疗制度的实践状况来看，农民普遍反映该制度存在“医疗费用报销起点高、封顶低以及报销比例不合理”等客观问题。首先，小病往往由于治疗费用少而达不到报销标准;大病往往又受到封顶线限制，或者由于比例分担不合理，而得不到足额报销。这严重制约着农民的受益面，难以有效预防“因病致贫”和“因病返贫”的现象。其次，新农合制度以“保大病”为导向，对门诊小病重视程度不够，这是造成村民“小病拖成大病”的重要原因之一。再次，大塘镇新农合制度的实际补偿水平偏低。2011年，大塘镇政府《新农合宣传手册》声称，村民住院政策范围内的报销补偿已经达到75%。而实际上，住院报销补偿比例远远未能达到这一标准。事实表明，新农合制度的医疗保障水平明显不足，保障功能偏低。

(二)政府资金投入不足

新型农村合作医疗制度实行“农民缴费、集体扶持和政府资助”相结合的筹资机制。但在实践中，新农合资金来源严重不足，筹措难度较大。当前我国新农合的主要筹资渠道来源于各级政府的财政补贴，但是，政府、特别是县市级政府，对新农合的资金投入整体不足。《2011年我国卫生事业发展统计公报》统计结果显示，2011年全国新农合参保人数人8．32亿人，当前筹资经费总额为2047．6亿元，人均筹资经费为246．2元。也就是说，按平均数计算，参保农民人均只能领取246．2元的医疗报销费用。而事实上，2011年，全国只支出了1710．2亿元的医疗保险经费。也就是说，2011年，全国新农合参保农民的住院报销费用人均仅为205．6元。这说明县市级政府在新农合领域的财政投资力度相当有限。与此同时，新农合政府补贴呈现明显的区域性失衡。虽然大塘镇2012年政府补贴提高至250元，但是，全国很多省份政府补贴远远高于250元，比如，江西南昌市政府补贴达到360元，陕西省政府补贴高达400元。

(三)管理监督不规范

大塘镇政府为了统一思想，加大了工作力度，建立了相应的目标责任机制，将新农合制度的实施情况纳入了公务员绩效考核范围，与公务员工作业绩直接挂钩。然而，当前我国尚未出台专门的新型农村合作医疗法律，执法依据更多地是依托于各种法规规章以及行政措施，仍然停留在政策层面，难以形成刚性的约束效力。所以，即便大塘镇政府制定了一些贯彻落实新农合制度的行政措施，也很可能由于政策效力级别低，或者由于镇政府领导人的人事变动，最终导致上述行政措施面临被变更会被取消的尴尬境地。与此同时，大塘镇合作医疗管理机构既管钱又管账，医疗基金封闭运行，这很容易导致乡镇政府随意挪用、占用农村合作医疗资金。总之，新农合管理体制不太规范，导致广大农民缺乏对医疗服务和资金使用的有效监督，加之新农合还没有建立起相应的投诉机制和仲裁机制，这些因素影响了农民参与新农合的积极性。

四、大塘镇推行新农合制度的对策建议

(一)恰当设置起付线和封顶线

新农合制度的初衷在于“保大病”，这是出台该制度的宗旨。恰恰是因为大病或慢性病，才导致农民“因病致贫”或“因病返贫”。而大塘镇政府在推行新农合的过程中，恰恰制定了比较严格的封顶线，这与新农合制度的设立初衷背道而驰。有些癌症患者或慢性病患者，花了十几万甚至几十万元的医疗费，却往往只能报销非常少的医疗费用。笔者认为，对于农民的大病，政府部门可以设置一定的报销比例，比如，按照患者所支出医疗费的70%进行报销，而不应该设置封顶线。特别是对于那些贫困家庭来说，更应该采取具有一定弹性的报销原则。这样才符合新农合制度的本意。同时，镇政府也应该适当降低起付线。200元的起付线对于农民来说，不算小数目。这种起付线很有可能导致农民在面对小病的时候，不愿意积极就医，采取拖拉的态度，最终往往酿成大病。或者，有些农民为了能够达到镇卫生院的报销起付线，采取“小病大医”的态度，这不仅增加农民自身的经济负担，同时也给国家造成了资源浪费。所以说，相关政府部门应该恰当设置起付线和封顶线。

(二)简化住院补偿报销手续

新农合住院或门诊报销，尤其是一些大病药费报销所需要出具的证件、证明材料多，在转诊环节上，现在的转诊手续必须由主诊医生填写转诊审批表，经转诊医院同意该盖章后，由病人或家属3个工作日内到区合作医疗服务中心登记备案。虽然，设置这一系列手续的本意在于强化新农合的监督管理。但是，这些程序给广大农民群众带来了诸多不便之处。因此，新农合制度首先需要破解的问题就是简化报销手续，尽可能为广大农民提供便利。比如，在费用报销流程上，行政主管部门可以在镇政府或者各个村委会设置办事点，尽可能让村民不出村或者不出乡镇，就能随时、随地办成手续;或者政府医疗服务机构的工作人员定期定点到村委会办理;在报销环节上，将医疗费用的报销手续再简化一些，报销方式再改进一些。另外，医疗费用的报销周期尽可能短一些，应该从原来的“按季报销”改为“即时报销”，以便让农民有限的资金得到有效周转。

(三)拓展合作医疗筹资渠道

俗话说：羊毛出在羊身上。新农合筹集的医疗合作资金越多的话，可供农民报销的医疗费用也随之增多。因此，如何拓宽新农合的筹资渠道，成为当前摆在各级政府以及合作医疗机构面前的客观难题。就目前而言，由于大塘镇集体经济不发达，新农保的集体医疗经费扶持成为一句空话。那么，要筹集到更多的医疗经费，无非只能通过以下三种途径：第一，增强政府部门的资金投入力度。这是当前新农合筹资的主要途径。客观地说，与国外很多国家相比，我国政府在新农合方面的资金投入力度非常有限。增加政府投资，具有相当的必要性。同时，我国GDP跃居世界第二位，也具有增加新农合资金投入的财政能力，政府增加农村医疗保险经费，具有较大的可行性。第二，适当增加农民的参保缴纳标准。当然，这在一定程度上可以缓解新农保的资金压力。但这不是根本的解决途径。过度等价农民的缴纳标准，很有可能农民不愿意参保。第三，积极鼓励和动员社会各界和富裕商人为新农合募捐。

(四)建立健全合作医疗法律制度

俗话说：没有规矩，不成方圆。新农合作为一项改善社会民生的伟大工程，仅靠国务院出台的行政法规和行政规章、地方性法规和规章，是远远不够的。我国应该建立健全相应的一般法律，用以调整和规范新农合主管单位、医疗机构以及参保农民的相关权责关系，建设一种持续、稳定、健康发展的运行机制，进而从法律制度上为医疗保险基金的有效运行提供制度保证，真正体现新农合制度的规范性、权威性和严肃性，提高老百姓参保的信任度。有学者建议，国务院在适当的时候出台新型农村合作医疗实施条例。在此基础上，全国人大待立法条件成熟时制定《农村合作医疗法》，使新型农村合作医疗真正纳入法制化轨道。