浅析脑血管病后排尿障碍

2013-07-26王印青

实用心脑肺血管病杂志 2013年3期

刘红，王印青

脑血管病患者发生排尿障碍，不仅意味着病情严重程度，也使患者的身体活动及精神活动受到限制，如果处理不当或未能及时治愈，排尿障碍会引起患者生活能力下降，最终使其回归社会的能力受到影响。因此，及时采取有效措施治疗排尿障碍对脑血管病患者有着重要意义。脑血管病引起的排尿障碍，急性期发病率为24% ～42%，之后随病程的延长而减少，1 年后约为20%。急性期由于膀胱的张力低，尿闭及溢出性尿失禁发生率高，而康复期由于膀胱无抑制收缩，尿失禁多见。脑血管病患者的排尿障碍与年龄有关，一般年龄越大，发病率越高，特别是老年男性常合并前列腺肥大等疾病。本文就脑血管病后排尿障碍的发生机制、常见症状、治疗方法及意义等方面进行阐述。

1 排尿机制

正常的膀胱活动分为贮尿期及排尿期，两者交替进行，均受交感神经、副交感神经及阴神经支配。贮尿期的活动以交感神经活动为主，排尿期以副交感神经活动为主，即贮尿时膀胱松弛，尿道收缩，排尿时膀胱收缩，尿道松弛，这种协调机制是通过交感神经与副交感神经反射相互抑制完成的。

1.1 在贮尿期交感神经作用为主时 (1)腰骶神经丛或在膀胱、尿道壁内的神经丛抑制副交感神经的传递;(2)刺激膀胱壁的肾上腺能使膀胱松弛; (3)刺激尿道的肾上腺能，增强尿道的张力。

1.2 在排尿期副交感神经作用为主时 (1)来自副交感神经运动中枢的刺激，阻断在腰骶神经丛或在膀胱、尿道壁内的神经丛抑制副交感神经的传递，使尿道的张力降低;(2)抑制骶髓内的脊神经运动中枢，使尿道括约肌松弛;(3)来自副交感神经运动中枢的刺激使膀胱收缩、膀胱反复收缩，直至膀胱完全排空。

2 排尿机制的随意控制

人类的贮尿－排尿机制是受高级中枢神经支配，随意控制的，即使有尿意也不立即排尿，可控制到适当时间及适当场所再排尿，这是人类特有的功能，具体表现为: (1)即使有尿意，也可控制延长排尿;(2)不管有无尿意，都可进行排尿;(3)可随意中断排尿。从古典神经机制学说(LOOP 学说)来看，最高级排尿中枢在大脑皮质，边缘系统起到促进作用，大脑基底核是抑制系统，脑干和小脑起到调节作用。在正常情况下，膀胱具有一定程度潴留量，达到一定数量后，由大脑皮质发出信息到达中枢，产生尿意，最终排尿。

3 脑血管病患者排尿障碍的表现

因脑血管病的病变部位不同，排尿障碍的表现亦不同。(1)额叶、内囊、壳核的病变多数表现为尿频、紧迫性尿失禁;(2)脑干病变促进排尿;(3)排尿中枢无左右优势半球之分，但临床上可见左侧半球病变多数为尿失禁，右侧半球病变多数为排尿困难及尿频;(4)脑血管病患者慢性期70%以上表现为尿频及尿失禁。

4 排尿障碍的诊断与鉴别诊断

4.1 排尿障碍临床分为尿频、尿失禁、排尿困难、尿闭4 种类型。(1)尿频多为尿路感染所致，亦可因为逼尿肌张力高的时候出现。(2)尿失禁分为溢出性尿失禁和紧迫性尿失禁，前者在急性期膀胱紧张度不高时比较常见，后者在慢性排尿肌紧张度高的时期发生率高。(3)排尿困难及尿闭在急性期也可见，以男性多见，与尿道器质性病变有关。

脑血管病患者有排尿障碍时应作尿动力学检查，有助于了解排尿障碍时的膀胱内压、尿道内压、尿流量、括约肌肌电的情况。300 ～400ml 贮尿留量时内压不上升;尿道阻力在40mmHg (1mmHg=0.133kPa)压力时一般不引起漏尿，内压上升80 ～100mmHg，即可排尿。在无抑制性膀胱时，一旦内压达到40mmHg 以上时就引起尿失禁。根据尿动力学检查，分膀胱功能及尿道功能: (1)膀胱功能:①正常膀胱:贮尿时内压无异常及不随意收缩。②过度活动膀胱:贮尿时，有不随意收缩。③低活动膀胱:贮尿时，随意排尿五膀胱收缩或极弱。(2)尿道功能:①正常尿道功能:贮尿时收缩，随意排尿时松弛。②过度活动尿道:贮尿时，无论是否有抑制膀胱收缩及随意膀胱收缩，也常尿道收缩。③松弛尿道:伴膀胱无抑制收缩反射性尿道松弛。

4.2 脑血管病患者出现排尿障碍，应与一些药物引起的排尿障碍相鉴别。常见药物有以下几种:快速型利尿剂;洋地黄类:可使膀胱内压升高和膀胱容量减少，引起紧迫性尿失禁;安眠药:由于睡眠深，易引起尿失禁;镇静剂:安定类使肌张力，特别是外括约肌张力下降，导致尿失禁;吩噻嗪类:由于产生注意力下降，抗胆碱能作用的排尿困难和肾上腺能阻断作用产生张力性尿失禁。

5 脑血管病排尿障碍的管理

在脑血管病急性期尿闭阶段，一般采用导尿法，每4 ～6h无菌性间歇导尿是符合生理学的理想方法，但在临床实践中很难做到。现在多数使用长期留置导尿，留置导尿可分为开放式及定期开放式两种，前者不宜长期使用，因为容易发生膀胱肌废用性萎缩，影响膀胱功能的恢复，甚至造成严重后果;后者每4 ～6h 开放一次导尿，这样可构成一个人工的膀胱，防止了膀胱肌废用性萎缩。但一定要注意:尽早拔出留置导尿，防止合并泌尿系感染。

6 脑血管病排尿障碍的药物治疗

药物治疗的目的在于直接作用于膀胱及尿道，以减轻排尿障碍。药物的选择应根据临床症状及尿动力学检查来决定。基本原则是:(1)过度活动性膀胱，由于无抑制收缩引起的尿失禁，应用使逼尿肌张力下降的副交感神经阻断剂，如抗乙酰胆碱药物;(2)尿道括约肌张力受损导致的排尿困难、尿闭或协调不全，应用β－受体阻断剂;(3)低活动性膀胱应用副交感神经激动剂，如乌拉坦类药物。治疗排尿障碍的药物见表1。