多发性周围神经黏液变性的临床病理学观察

何洪敏，张 亚

周围神经黏液变性以变性神经束内潴积大量AB －PAS 染色阳性的黏液性物质为病变特点;其中，原发性病变为临床上少见的一种周围神经病变类型。在我们的外检工作中，遇到13 例显著的周围神经黏液变性病例，其中2 例为无显著诱因的原发性病例，引起我们对周围神经黏液变性病变病理形态学特征及可能发生机制的高度重视，结合免疫组织化学染色及特殊染色结果，我们观察13 例周围神经黏液变性的主要临床症状及病变特点，并尝试对其特有的病理形态学特征及可能的病变机制进行进一步分析探讨。

1 材料与方法

1.1 一般材料 10 例周围神经黏液变性外检病例及3 例尸检病例均选自枣庄市立医院病理科2004—2010 年收检的常规病理标本及尸检标本。复习全部病例的病理切片及临床资料。标本为10%中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，切片厚4 ～5μm。

1.2 病理组织学诊断和分析 由2 位资深病理诊断医师按以下内容对可疑神经纤维束黏液变性病例做出选择。(1)临床具有感觉异常症状的皮肤、黏膜切除活检病例。(2)无明显诱因的慢性感染性伤口活检病例，尤其对于身体中线部位的窦道、瘘管等病例。(3)发生于神经走行部位附近的囊肿、肿瘤压迫性病变出现感觉异常病例。(4)恶性肿瘤病灶周围伴有显著纤维化及浸润病例。

1.3 特染及免疫组织化学染色 特染采用AB－PAS 和刚果红染色，免疫组织化学采用SP 法进行标记。标记抗体:CD34、CD68、SYN、NSE (抗体购于上海长岛生物技术有限公司，均为即用型抗体)。

2 结果

2.1 临床病理资料 13 例患者一般临床病理资料见表1，原发性患者年龄23 ～70 岁，平均46 岁。

2.2 病变部位与组织形态学特点 13 例周围神经刚果红染色阴性，AB－PAS 黏液染色均阳性。主要病理学改变为周围神经纤维内不同程度黏液性物质潴积，病变表现为神经束内局灶性病变、环绕整个神经束膜下周边病变及弥漫性神经束内黏液变性(见图1)。部分病变神经束内神经纤维显著减少，残存神经纤维结构尚清晰，少数病变神经束内见神经膜细胞增生及个别散在炎细胞浸润;原发性病变病灶区域内显著的簇状密集分布的变性神经束;3 例尸检材料显示病变累及心脏自主神经、甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌及舌根等肌群内神经束、气管黏膜下、舌背部黏膜下、食管上段周围神经等部位神经纤维，其中1 例尸检病例右冠状动脉起始部伴行的神经纤维束内见Renaut 小体形成(见图2)。各主要脏器门部及实质内神经纤维未见累及，12 对脑神经及颈髓神经未见黏液变性病变，下丘脑神经元未见异常。

2.3 特殊染色及免疫组织化学染色 AB －PAS 黏液染色显示神经束内局灶性和(或)弥漫性黏液染色阳性，原发性病变周围组织未见异常黏液性物质沉积，在部分继发性病变病例，变性神经束周围组织内可见不同程度的AB －PAS 染色阳性区域。同周围正常神经纤维比较，CD34 显示变性神经束内血管管径狭小，排列紊乱(见图3)，CD68 标记个别黏液变性神经束内少量散在炎细胞浸润。

2.4 病理诊断 周围神经黏液变性。

图1 弥漫性神经束内黏液变性(AB－PAS 染色高倍)Figure 1 Diffuse intraneural mucoid degeneration

表1 13 例周围神经黏液变性患者的临床症状体征及病理诊断Table 1 The clinical symptoms and signs and pathological diagnosis of 13 patients with peripheral nerve mucoid degeneration

图2 Renaut 小体Figure 2 Renaut bodies

图3 黏液变性的神经束Figure 3 Nerve tract mucous degeneration

3 讨论

原发性周围神经黏液变性在我们日常工作中较为少见，但少见文献报道;回顾相关资料［1］及我们收集的继发性病例，发现单个或少数受累神经纤维束内黏液潴留，神经束迂曲肿胀、长度增加、神经束膜扩张，束内神经纤维不同程度萎缩、变性，因此我们推测周围组织压迫或张力增高，是引起神经纤维黏液变性的重要因素。在原发性病变中，未见明显的压迫性诱因，2 例均以皮肤炎症、增生性病变为首诊症状，伴有轻度局部感觉异常，均未引起特别重视;镜下组织学改变为真皮下局灶性显著的簇状密集分布的变性神经束，环束膜下和(或)弥漫性束内黏液性物质潴留，周围间质未见明显异常，少或无炎细胞浸润;3 例尸检病例均见心脏自主神经病变，其身体多部位查见小神经纤维黏液变性，尤其是颈部肌群间及周围神经纤维黏液变性表现的尤为突出，这可能与神经纤维病变易患性与肌束运动压迫具有一定相关性。研究显示心脏自主神经的异常不仅会导致心脏功能的异常，还可以导致恶性心律失常和猝死［2 －3］。

鉴别诊断:主要与周围神经系统各种损伤及异常物质储积性疾病相鉴别:(1)淀粉样变性周围神经病(peripheral nerve amyloidosis):，变性的纤维性蛋白沉积于细胞外为其特征性病理改变，临床上可以引起显著的进行性感觉运动性周围神经症状伴有自主神经功能障碍，周围神经的病理改变特点为脱髓鞘和轴突变性同时存在，有髓和无髓纤维数量减少［4］。淀粉样物质沉积部位主要发生在周围神经的结缔组织、神经内膜下及神经内膜与神经外膜的营养血管处，呈弥漫或局灶性地分布，常伴有不同程度的内脏淀粉样变性［5］，刚果红染色在偏振光可观察到青苹果色的双折光的类淀粉样物。本组原发性病例体检及尸检均未见内脏器官病变，镜下显示:病变神经纤维结构清晰，AB－PAS 染色阳性，刚果红染色观察阴性。(2)糖原沉积病(glycogen storage disease):是先天性糖代谢异常性疾病，由于糖原分解或糖原合成障碍致糖原在组织内沉积，通常病变广泛累及全身各组织及器官［6－7］，并伴有显著临床症状及血液、尿液的异常改变［8－9］，较中枢神经病变相比，周围神经纤维的病变不显著［10］或仅见无髓纤维的神经膜细胞累及［11］。(3)甲状腺功能减退性黏液水肿性神经病:发生在成人的甲状腺功能减退通常病情进展缓慢，数月或数年后才出现明显的甲状腺功能减退征象，当病情进展较重时，机体出现黏液水肿;实验室检查可见T3、T4、促甲状腺激素(TSH)数值异常，活检病理学检查神经纤维除黏液变性外，更为显著的特点为阶段性脱髓鞘改变和洋葱球形成［12］。本组住院患者甲状腺血清学检查无异常，临床无甲状腺功能减退表现;原发性病变及尸检病例邻近组织及其他脏器未见黏液物质储积性病变，其中原发性病例变性神经纤维显著的密集簇状增生为一般周围神经继发性病变所没有，可排除甲状腺功能减退致神经纤维改变。(4)周围神经束水肿:与周围神经束水肿不同，黏液变性的区域可以发生在神经束内局灶性、环束膜下纤维周边部位及弥漫性累及整个神经束的变性等多种表现，并可伴有明显的神经纤维减少，而不仅表现在神经束的肿胀，由于神经束内相对稳定的内环境，AB －PAS 染色黏液染色阳性可以为诊断提供有力的证据;(5)中毒性神经病:周围神经是作用于神经系统毒物最常见的靶器官，绝大多数外周神经中毒性损伤都表现为轴索病变或脱髓鞘病变［13］，本组病例周围神经束内神经纤维结构清楚，无上述损伤性改变，未见显著的增生性修复及急慢性炎细胞浸润等改变;询问病史均无特殊药物使用史，无剧毒药品、化学品接触史。

总之，周围神经黏液变性是一类具有特征性的组织形态学改变的病变，病变神经纤维束内不同程度的黏液性物质的潴积，导致神经束内神经纤维“温和”地萎缩或减少，大部分受损神经纤维未见明显损伤修复性改变及炎细胞浸润。由于周围神经束内环境的封闭性与相对稳定性，结合继发性周围神经黏液变性病变的诱因及CD34 血管表达异常，我们考虑神经纤维束内微循环障碍可能是导致黏液性物质潴留的重要因素。在所有病例中，2 例原发性病例出现局部感觉异常及感觉减退，另一继发性病例甚至因显著的难以忍受的麻木感而选择手术切除，表明病变造成的神经损伤可出现相应支配部位的症状及体征。原发性周围神经黏液变性是否为全身性周围神经系统性损伤的一部分?发生于身体重要部位如心脏的神经纤维黏液变性及Renaut 小体是否会引起更为严重临床症状或并发症甚至直接导致患者猝死?尚待进一步研究探讨。

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