“齐鲁方案”在急性百草枯中毒救治中的疗效观察

赵庆玲

百草枯(Paraquat PQ)，又名对草快、杀草快，俗名“一扫光”，当前PQ 中毒已成为我国内科常见的急危重症之一，目前缺乏特效的治疗手段，临床病死率可达72.4% ～82.2%［1－2］，甚至更高。PQ 进入人体可使肺、肾、肝、心脏、脑和消化道出现损伤，患者多死于多脏器功能衰竭或呼吸衰竭。我院地处乡镇，农民除草剂使用普遍，PQ 中毒发生率居我市前列，严重影响广大人民群众的身体健康及生命安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010 年11 月—2012 年11 月经我科救治的急性PQ 口服中毒患者共30 例，其中男10 例，女20 例;平均年龄45.5 岁;服毒时间30min ～6h;平均入院时间1.5h。入院时患者大多数出现腹痛伴恶心、呕吐，上腹部及胸骨后烧灼感，轻度及中度中毒患者第3 ～4 天口腔黏膜充血、糜烂、溃疡，有的患者出现黄疸症状，呼吸道症状如:咳嗽、呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺纤维化。将30 例患者按服毒量分为:小量组(＜50ml)20 例、中量组(50 ～100ml)5 例、大量组(＞100ml)5 例。

1.2 方法 全胃肠净化，即给予2%的碳酸氢钠水彻底洗胃，漂白土30g、活性炭30g、20%甘露醇250ml 配成白加黑4 袋洗胃，2h 内口服或胃管内注入，第2 ～4 天白加黑各1 袋分2次口服，1d 内服完，保持大便呈黑色。建立两条以上静脉通道用于补液，液体量3500m/d 以上，一旦出现肺渗出病变时要限制液体入量，并且适当地给予胶体液。利尿，在监护下使尿量超过30ml 为佳，注意电解质检测因经全胃肠净化及利尿处理患者均存在不同程度的电解质紊乱，尤其是低钾血症。碱化尿液、雾化吸入、康复新液喷服、保护胃黏膜、抗凝、保肝肾、营养心肌、肠内外营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。在未合并感染的情况下不用抗生素治疗。非口腔及食管黏膜严重烧伤者在鼓励进食等常规治疗基础上，24h 内积极进行血液灌流1 ～2 次(因有研究已证实血液灌流在急性PQ 中毒患者救治中的效果不确定甚至多做利大于弊，考虑与多次灌流增加药物的清除率有关)。甲泼尼龙500mg 静脉滴注，2 次/d，持续应用3d 后，每天递减80mg，至病程的第14 ～21 天，观察病情稳定后，逐渐减量至停药。重度中毒者，给予环磷酰胺60mg 静脉滴注，2 次/周，连用3 周;重组Ⅱ型肿瘤坏死因子受体－抗体融合蛋白(Etanercept)益赛普25mg 皮下注射，2 次/周，连用3 周。治疗期间要及时复查3 大常规、肝肾功能、心肌酶、血气分析、肺部CT 等。以上方案即“齐鲁方案”［1］。

2 结果

3 组(按服毒量从小到大排列)存活率分别为:90.0%、40.0%、0，见表1。

表1 3 组存活率Table 1 Survival rate in 3 goups

3 讨论

PQ 与人体接触后快速被吸收入细胞内，活化为氧自由基形成超氧化阴离子及过氧化氢，导致细胞质过氧化。PQ 进入人体后首先在肺组织中分布甚高，导致肺出血、充血、水肿、透明膜形成、增生、纤维化改变［2］。随后分布于全身器官继而出现多器官功能衰竭，PQ 对皮肤黏膜具有腐蚀性，可导致口腔溃烂、食管狭窄。全胃肠净化+糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗急性PQ 中毒，及时彻底地进行全胃肠道净化能够从根本上阻断毒物的继续吸收，大剂量糖皮质激素可有效地促进细胞膜的稳定性，对抗脂质过氧化，产生强大的抗炎和非特异性免疫抑制作用，保持Ⅱ肺泡上皮细胞，分泌表面活性物质，有效地清除肺间质水肿和预防肺纤维化，提高机体应激与耐受能力。有利于帮助患者渡过危险期即中毒性肺水肿期，因为，以往的研究得出的结论是急性PQ 中毒的患者多死于肺纤维化期，目前的研究结果是患者多死于急性肺水肿期。临床上常采用糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗急性PQ 中毒［3］，激素与环磷酰胺联合能更有效地抑制PQ 引起的肺纤维化，且环磷酰胺可影响细胞内所有成分并影响自身免疫，减轻炎症反应。

通过此方案的应用，使我院填补了以往急性重度PQ 中毒救治成功的空白，且获得了一些宝贵的急性PQ 中毒的救治经验，即及时的对急性PQ 中毒患者实施全胃肠净化+糖皮质激素联合环磷酰胺、Etanercept 冲击治疗并于24h 内积极进行血液灌流1 次，对于口服PQ ＜100ml 的患者，治疗效果好。将其方案中的全胃肠净化技术灵活运用于抢救急性有机磷中毒等各种急性中毒的患者，也同样收到了良好的治疗效果。此方案值得推广，但是，对于口服PQ100ml 以上的重度急性PQ 中毒的患者其疗效值得探索。

1 阮艳君，菅向东，郭广冉. 急性百草枯中毒发病机制和治疗的研究进展［J］. 中华劳动卫生职业病杂志，2009，27 (2):114 －116．

2 杜捷安. 中毒与药物过量临床表现及救治(internet 网上病例讨论)［J］. 中国危重病急救医学，2000 (12):445 －447．

3 Martin－Rubi JC，Marruecos－Sant L，Palomar－Martinez－M，et al．Immunosuppressive treatment due to paraquat poisoning ［J］． Med Intensiva，2007，31:331 －334．