社区缺血性脑血管病二级预防的现状状况调查

刘 江董曼丽张 蕾赵 忠翟 明梁映萍杨晓慧

（1 云南省第一人民医院神经内科，云南 昆明 650032；2 昆明市江岸莲华社区卫生服务中心，云南 昆明 650000；3 昆明市龙泉红云社区卫生服务中心，云南 昆明 650021）

社区缺血性脑血管病二级预防的现状状况调查

刘 江1董曼丽1张 蕾1赵 忠1翟 明1梁映萍2杨晓慧3

（1 云南省第一人民医院神经内科，云南 昆明 650032；2 昆明市江岸莲华社区卫生服务中心，云南 昆明 650000；3 昆明市龙泉红云社区卫生服务中心，云南 昆明 650021）

目的 了解昆明市部分社区医院缺血性脑血管病二级预防治疗的应用现状，为改进脑血管病二级预防工作提供依据。方法 收集昆明市四社区医院中有脑梗死及短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，随访调查其住院期间以及出院3个月二级预防药物的应用现况。结果 入选患者共358例，住院期间抗血小板药物应用率为75.70%、降压药物应用率81.37%、他汀类药物应用率69.89%。3个月随访发现抗血小板、他汀类药物应用率明显下降为54.46%、29.12%，治疗依从性差（P＜0.01）。血压控制达标率61.69%，LDL-C达标率58.24%（P＜0.01）。结论 昆明部分社区医院缺血性脑血管病二级预防药物的应用现状不容乐观。临床实践与指南间存在着巨大的鸿沟，开展更为广泛的科普教育。对社区保健医师进行培训提高他们的认识程度，对出院患者做好用药指导和卒中门诊随访，可能是今后预防工作的重点。

缺血性脑血管病；二级预防；抗血小板；降压，强化他汀治疗

脑卒中目前已成为我国第一位的死亡因素[1]。各国脑血管病指南规范缺血性脑卒中二级预防，建议采取ABCDE策略治疗，提高二级预防的治疗效果，以减少脑卒中的复发。本课题调查昆明市部分社区医院缺血性脑血管病二级预防治疗的应用现状，发现临床实践与指南间存在差距。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查收集2011年1月至2011年12月昆明市的红云、江岸、莲华、龙泉4个社区卫生服务中心以及我院住院或门诊就诊急性脑梗死或短暂性脑缺血发作（TIA）病史患者，共358例。男217例，占60.6%，女性141例，占39.4%，平均年龄（65.49±11.02）岁，既往有高血压263例（73.5%）；糖尿病116例（32.4%）；高血脂86（24.0%）。

1.2 入选标准

①确诊缺血性脑梗死或TIA病史；发病机制：疑为动脉粥样硬化[2]；②临床诊断均经头颅CT或MRI检查证实；③有＞1种可干预的脑卒中危险因素。

1.3 随访调查

入组患者住院期间以及出院3个月后二级预防药物的应用情况：包括抗血小板药物、降压、强化他汀类药物治疗。

1.4 统计指标

患者住院期间以及出院3个月二级预防药物的应用情况，3个月后药物应用依从性及降压、强化他汀治疗达标率。

1.5 统计学分析

使用SPSS 1210软件:计数资料应用卡方检验，P＜0.01为差异有显著统计学意义。P＞0.05为差异无统计学意义。

2 结 果

2.1 抗血小板药物依从性

此项调查研究中入选患者应用的抗血小板药物种类选定阿司匹林服用剂量为100～300mg/d，波立维服用剂量为75mg/d。其中阿司匹林246例（68.72%），波立维15例（4.19%），阿司匹林加波立维10例（2.79%），未用抗血小板药87例（24.30%）。出院3个月在社区完成随访调查336，坚持服用阿司匹林176例（52.38%），坚持服用波立维5例（1.49%），阿司匹林加波立维2例（0.59%），统计结果显示出院3个月患者抗血小板药物依从性较差（χ2=39.4369，P＜0.01），见表1。

表1 抗血小板药物依从性

2.2 降压药物应用及降压达标率

住院期间确诊的高血压263例（73.46%）；其中给予降压药物治疗214例（81.37%），未给予降压药物治疗的49例（18.63%）患者中，血压已降至＜140/90mmHg196例（74.52%），需要降压的患者出院时，给予1种或几种降压药物治疗。出院3个月随访248例患者服用任何1种或几种降压药物治疗为185例（74.60%）、停用降压药为63例（25.40%）。统计结果显示出院3个月患者降压药物依从性较好（χ2=3.4204，P＞0.05），且出院3个月降压治疗达标率较低（χ2=10.3236，P＜0.01），见表2。

表2 降压药物依从性达标率

2.3 强化他汀类药物治疗及LDL-C达标情况

住院期间按照指南需要进行强化他汀类药物治疗患者279例，LDL-C＞2.07mmol/L未给予他汀类药物治疗的84例（30.11%），给予他汀类药物治疗患者195例（69.89%），给予他汀类药物治疗目标LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%，的达标率为206例（73.83%）。出院3个月坚持他汀类药物治疗的76例（29.12%），停用他汀类药物治疗的185例（70.88%），LDL-C达标率152（58.24%）。进一步分析LDL-C＞2.07mmol/L的患者未用他汀类药物的原因，主要是医师未建议服用，其次为患者自行停药及病情好转停药。统计结果显示出院3个月患者强化他汀类药物依从性较低（χ2=89.6762，P＜0.01），LDL-C达标率较低（χ2=14.6824，P＜0.01），见表3。

表3 调脂药物依从性LDL-C达标情况

3 讨 论

大量流行病学的调查与临床试验的结果已经明确卒中的二级预防措施。如何保证患者服药的依从性是指南措施得到落实的关键。我国目前二级预防中，抗血小板药物的依从性仅为70.0%左右[3,4]，他汀类药物的依从性更差，仅为22.3%[5]。本研究中昆明部分社区脑血管病患者，急性期住院治疗后抗血小板药物应用75.70%，未用抗血小板药24.30%。出院3个月在社区完成随访调查，坚持服用抗血小板药物54.46%，未用抗血小板药物45.54%，统计结果显示出院3个月患者抗血小板药物依从性较差（χ2=39.4369，P＜0.01）。出院3个月随访患者服用任何1种或几种降压药物为74.60%、停用降压药为25.40%。统计结果显示出院3个月患者降压药物依从性较好（χ2=3.4204，P＞0.05），进一步分析出院3个后高血压患者降压达标率为61.69%，统计结果显示降压治疗达标率较低（χ2=10.3236，P＜0.01）。出院3个月坚持他汀类药物治疗29.12%，停用他汀类药物治疗70.88%，LDL-C达标率58.24%。统计结果显示出院3个月患者强化他汀类药物治疗依从性较低（χ2=89.6762，P＜0.01），LDL-C达标率较低（χ2=14.6824，P＜0.01）。

总结调查研究数据，在急性期住院治疗患者基本能按照指南要求进行抗血小板、降压、强化调脂治疗，但出院3个月后降压治疗可以坚持，但抗血小板药物、强化降脂药物应用依从性较低，降压达标率较低，LDL-C达标率较低。因此达不到真正意义上的二级预防治疗，临床实践与指南间存在着巨大的鸿沟。开展卒中门诊随访，追踪疾病变化，提供患者规范治疗建议，督促患者坚持服药，是提高依从性的有效方法。是更重要的是由专科医师下到基层社区对社区保健医师进行规范化治疗培训提高他们的认识程度，让社区保健医师参与进来，可能是今后预防工作的重点。只有最大范围完成社会公众教育提高全民对脑血管病的预防意识，才能有效减少脑血管病复发率。

[1] 张茁.缺血性卒中二级预防循证医学证据[J].北京人民卫生出版社,2006:297-298.

[2] 中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[3] 许明杰,马锐华,宋世萍,等.408例缺血性脑血管病二级预防抗血小板药物应用状况调查[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(1): 30-32.

[4] 张瑛,苗玲,李红伟,等.缺血性脑卒中患者抗栓治疗调查[J].上海交通大学学报(医学版),2007,27(8):1008-1010.

[5] 许明杰,马锐华,宋世萍,等.缺血性脑血管病二级预防他汀类药物应用现况调查[J].脑与神经疾病杂志,2008,16(4):391-393.

R743.3

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1671-8194（2013）24-0189-02