曲马多用于颞部入路开颅术后镇痛的临床观察

王成尉

（首都医科大学丰台教学医院麻醉科，北京 100071）

曲马多用于颞部入路开颅术后镇痛的临床观察

王成尉

（首都医科大学丰台教学医院麻醉科，北京 100071）

目的 观察曲马多单独用于颞部入路开颅术后静脉自控镇痛（PCIA）的效果。方法 选择120例择期颞部入路开颅手术患者，随机分为曲马多组（T组）、吗啡组（M组）各60例，术后行静脉自控镇痛（PCIA）。记录术后4、16、24、48h静息/运动状态的视觉模拟疼痛评分（VAS），镇痛泵按压次数，不良反应，补救用药。结果 VAS（静息）评分在术后4、16h，T组明显高于M组；VAS（运动）评分在术后4、16、48h，T组明显高于M组（P＜0.05）。PCA次数T组明显高于M组（P＜0.05）。补救用药，各种不良反应及呕吐发生率（T组51.7%，M组50.0%）差异均无统计学意义。结论 曲马多用于神经外科开颅术后镇痛安全可靠，不增加术后恶心呕吐发生率。

曲马多；吗啡；开颅手术；术后镇痛

神经外科开颅手术患者术后疼痛管理一直存在争议，目前为止治疗标准仍未达成共识[1]。在术后疼痛的治疗手段中，患者自控镇痛（PCA）是关键技术。PCA使用的药物多种多样，而神经外科术后镇痛要求不影响患者的呼吸、意识、瞳孔大小、颅内压等，又能配合神经外科医师术后检查。本研究将曲马多单独用于颞部开颅术后，观察其镇痛效果和不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期颞部入路开颅手术患者120例：颞部11例，额颞67例，颞枕38例，颞顶4例。ASA I～II级；男性57例，女性63例；年龄18～65岁；体质量44～94kg；BMI＜30kg/m2；术后1h内患者完全清醒、合作，定向力恢复。排除：阿片类药物成瘾者；术后不能配合VAS评分者；术后须再次手术者。

1.2 麻醉及镇痛方法

术前访视，训练患者正确使用镇痛泵和视觉模拟疼痛评分（visual analog scale VAS），签署知情同意书。入室常规监测ECG、BP、HR、SpO2、PETCO2及BIS。所有患者采用静吸复合全麻。麻醉诱导：舒芬太尼3μg/kg，异丙酚1.5mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg。气管插管后接麻醉机行机械通气，VT8～12mL/kg，控制PETCO235～45mmHg。术中维持：瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），丙泊酚3～4mg/（kg· h），吸入七氟醚，维持MAC值0.5～0.8，控制BIS值40～60。间断追加罗库溴铵0.3mg/kg。术毕前30min，分别缓慢静注曲马多1.5mg/kg、托烷司琼5mg。术毕苏醒，具备拔管指征后拔除气管导管，送回麻醉恢复室（PACU），开始PCIA治疗，均不使用负荷剂量。在PACU观察2h，Aldrete评分≥9返回病房或ICU，所有患者随机分为两组，吗啡组（M组）：吗啡30mg，曲马多组（T组）：曲马多1000mg（采用力美电子泵，希腊产）。均加生理盐水预充至100mL。背景剂量2mL/h，追加剂量0.5mL，锁定时间15min。术后随访48h。期间VAS≥4的予曲马多1mg/kg或口服羟考酮。术后恶心呕吐（PONV）的给予托烷司琼5mg。

1.3 观察指标

记录术后4h、16h、24h、48h静息/运动状态的VAS评分（0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛）；Glasgow昏迷评分；Ramsay镇静评分；PCA按压次数；补救用药；不良反应：恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、过敏、谵妄、癫痫。

1.4 统计分析

所得数据用SPSS13.0统计学软件处理。所有计量资料均以均数±标准差表示。两组VAS评分采用双因素重复测量数据的方差分析。组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者的性别、年龄、身高、体质量、Glasgow昏迷评分、Ramsay镇静评分差异均无统计学意义。

VAS（静息）评分在术后4h、16h，T组明显高于M组；VAS（运动）评分在术后4h、16h、48h，T组明显高于M组（P＜0.05）。其他时间点VAS评分差异无统计学意义（表1）。

表1 术后两组患者静息/运动VAS评分（）

表1 术后两组患者静息/运动VAS评分（）

注：与M组比较*P＜0.05

状态组别例数4h16h24h48h静息T602.8±2.0*2.5±1.9*2.3±1.81.7±1.8 M601.8±1.31.9±1.61.9±1.51.3±1.6运动T603.3±2.0*3.4±1.9*3.3±1.82.9±1.7* M602.3±1.42.7±1.52.9±1.62.1±1.7

PCA次数以4h为间隔取均值，T组明显高于M组（P＜0.05）（图1）。

图1 术后两组患者PCIA按压次数平均值

补救用药例数，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 补救用药情况[例（%）]

两组各种不良反应，差异均无统计学意义（P＞0.05）。呕吐发生率T组51.7%，M组50.0%（表3）。

表3 术后48h不良反应情况（例）

3 讨 论

术后急性疼痛的机制包括伤害刺激传导和炎性介质释放。开颅术后疼痛主要来源于手术对躯体的损伤，包括头皮、肌肉、软组织、骨膜及硬脑膜等。手术部位与疼痛强度相关，颞部和枕部的术后疼痛最强[2]。颞部神经分布较丰富，主要是来自三叉神经的眶上神经、颧颞神经、耳颞神经。手术引起神经和颞肌损伤，术后张口和咬合时出现运动性疼痛。

开颅术后急性疼痛治疗已经成为一种挑战。不充分的镇痛可能导致躁动、高血压、颤抖及呕吐等，而增加颅内出血或其他神经系统并发症的发生[3]。因为神经外科患者需要频繁的神经功能检查，术后镇痛过度不仅干扰正确评估而且可能导致意外发生，如过度镇静会掩盖新的神经功能缺损。此外，一些患者因为神志变化或神经功能缺损没有能力表达自身对镇痛药物的需求。

术后镇痛的药物中吗啡被视为术后PCA的金标准[4]。曲马多是一种具有双重镇痛机制的中枢性镇痛药[5]。一方面为弱的阿片受体激动剂，与μ-阿片受体的亲和力仅为吗啡的1/6000；另一面是通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取。一般认为，治疗剂量无呼吸抑制、镇静及心血管不良反应。Ferber[6]等用不同剂量的曲马多单次静脉注射治疗开颅术后疼痛，各组对颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）都无影响，而且自主呼吸患者的呼吸频率以及二氧化碳分压（PaC02）在治疗前后没有显著变化。本研究显示曲马多组VAS评分、PCA按压次数均高于吗啡组，镇痛效果逊色，但已将中重度疼痛控制在11.6%～28.3%，低于Mordhorst[7]等统计出的55%，所以用于神经外科开颅术后镇痛是有效的。

开颅手术的PONV比较严重。呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带和孤束核上方，手术对该部位的刺激、术后水肿、颅压改变等导致中枢性呕吐。PONV的因素有多种，包括女性，年龄，非吸烟史，手术部位，阿片镇痛药的使用等[8]。曲马多作用于外周迷走神经末梢和中枢疼痛触发带的化学受体引起不良反应如恶心、呕吐等。本研究虽然在术毕前给予托烷司琼，但吗啡组和曲马多组的呕吐发生率仍然高达50%和51.7%，这与Sudheer[9]等的研究结果相近。他们发现尽管所有的患者术后给予赛克利嗪，但曲马多PCA的呕吐率仍高达50%。由于Vale[10]等认为曲马多与昂丹司琼等5-HT3拮抗剂联合应用会降低前者的镇痛效能，所以我们在PCA中单独使用曲马多，这可能是引起其恶心呕吐发生率较高的一个原因。

其余各种不良反应的发生与吗啡组相近，且发生率较低。术后过度镇静无法判定是否由镇痛药物引起，因为患者术后常规泵注抗癫痫药物丙戊酸钠。本研究中有一例患者术后癫痫小发作，虽然曲马多可诱发癫痫，但该患者主要考虑术前和手术因素。一例过敏者出现胸前皮疹，考虑抗生素引起，停药后好转。

本研究认为：曲马多用于神经外科开颅术后镇痛安全可靠，不增加术后恶心呕吐发生率。

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[10] Vale C,Oliveira F,Assunção J,et al.Co-Administration of Ondansetron Decreases the Analgesic Efficacy of Tramadol in Humans [J].Pharmacology,2011,88(3/4):182-187.

Clinical Observation of Postoperative Analgesia with Tramadol after Temporal Craniotomy Approach

WANG Cheng-wei
(Department of Anesthesiology, Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100071,China)

Objective To observe the efficacy tramadol in patient-controlled intravenous analgesia （PCIA）after temporal craniotomy approach. Methods One hundred and twenty patients undergoing temporal craniotomy surgery were equally randomized into two groups (n=60): Tramadol 1000mg(T) group, Morphine 30 mg (M) group and managed with patient-controlled intravenous analgesia. Visual analogue scale (resting/movement)，analgesia pressing times，adverse reactions and drug remedy were evaluated at 4, 16, 24 and 48 h after surgery. Results VAS(resting) was higher in T group than in M group at 4,16 h and VAS(movement) was higher in T group than in M group at 4, 16, 48 h (P＜0.05). Analgesia pressing times were higher in T group than in M group (P＜0.05). There were no significant difference between two groups with adverse reactions and drug remedy.The incidence of nausea and vomiting is 51.7% in T group and 50.0% in M group. Conclusion Tramadol can provide safe and reliable postoperative analgesia after craniotomy，does not increase the incidence of postoperative nausea and vomiting.

Tramadol; Morphine; Craniotomy; Postoperative analgesia

R614；R651.1+1

B

1671-8194（2013）24-0007-02