跨理论模型的个体化指导在癌性疼痛患者健康教育中的应用

李智慧，胡爱萍，朱华琴，俞素芬

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

晚期癌症患者最常见的症状是疼痛，疼痛不仅影响患者的日常生活，也会引起患者严重的心理反应［1］。疼痛三阶梯治疗的开展可使癌症患者的疼痛得到一定的治疗，但由于很多患者对疼痛治疗存在偏见和误解，以致在疼痛治疗过程中出现许多顾虑，不肯配合治疗，使疼痛达不到有效解除［2］。跨理论模型认为个体的行为变化是一个连续过程，需经历一系列动态循环的阶段性变化后才可达成真正的行为改变［3］。该理论模型已被广泛用于不良生活方式的健康教育、运动技巧锻炼等。2010年1月至2012年6月，本院肿瘤内科将跨理论模型的个体指导应用于73例癌性疼痛患者的健康教育中，以提高患者对癌性疼痛治疗的配合度，降低患者疼痛强度和改善生活质量，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：肿瘤内科门诊及病房的癌性疼痛患者，预计生存期＞6月，按数字疼痛评分量表（NRS））平均疼痛分≥2分，愿意接受跨理论模型的个体指导。排除标准：合并认知或精神障碍，非癌症相关性疼痛。符合纳入和排除标准的患者73例，男42例，女31例；年龄36～76岁；肺癌35例，胰腺癌16例，乳腺癌8例，肠癌7例，胃癌4例，恶性胸膜间皮瘤2 例，恶性腹膜间皮瘤1例；NRS评分量表评分2～9分，平均6分。

1.2 方法

1.2.1 确定健康教育人员 确定2名护师以上职称、专科工作5年以上的护士，负责疼痛评估，根据跨理论模型设定的流程对患者进行疼痛健康教育。

1.2.2 确定健康教育内容 癌痛要尽早积极治疗的重要性；疼痛治疗不充分的原因；疼痛的危害及无需忍痛的理由；疼痛需要规范化治疗，目的是早期、持续、有效的消除疼痛，最大限度提高生活质量，药物止痛是控制疼痛的主要手段；在医护人员指导下正确评估疼痛，包括疼痛的部位、时间、性质、强度，学会使用NRS 评分量表评估疼痛程度；用药指导，包括口服长效阿片类药物时要按时服药，使用阿片类药物的副反应及预防措施。并将教育内容编制成手册。

1.2.3 个体化指导 对在门诊首次就诊及住院的患者进行交谈，作疼痛评估，根据跨理论模型的理论判断患者对疼痛治疗的态度及认知度，视不同阶段的表现进行针对性指导。与患者、家属共同确定指导时间，每2周1次，每次30min，干预8周。

1.2.3.1 前意向阶段 此阶段患者没有癌痛治疗的意愿。本组24例处于该阶段，轻、中度疼痛患者认为疼痛是长期痛，能忍受就可不用药，重度疼痛患者诉疼痛虽剧烈，但天天用药就会成瘾，所以不想用药。沟通过程应用跨理论模型中的意识觉醒及激励策略，列举癌痛带来的问题和癌痛控制后对生活质量的改善，并用成功事例鼓励患者权衡利弊；对燃起疼痛治疗意愿的患者，交流后让患者认真阅读健康资料中对疼痛危害及无需忍痛的内容，促使患者愿意配合治疗。

1.2.3.2 意向阶段 处于本阶段的患者有控制癌痛的意愿，但无明确的计划。首次沟通时，本组23例处在该阶段。沟通过程应用跨理论模型中的意识觉醒、自我再评价及环境再评价策略，着重解释癌痛对生活及行动造成的影响，并提供相关大型试验研究结果来坚定患者接受癌痛治疗的决心，鼓励患者说出心中的顾虑，帮助分析顾虑产生的原因，提高患者的信心；同时让患者阅读健康资料中疼痛要尽早积极治疗、控制疼痛的手段等内容。

1.2.3.3 准备阶段 该阶段患者打算用药物或其他手段减少癌痛，或已经不规律的使用药物治疗。首次沟通时，本组18例患者处在该阶段。此阶段帮助患者做好必要的知识储备，告知患者使用药物或其他疼痛控制手段会出现的副反应、风险等，同时通过与家属交流，争取家庭成员的合作；让患者认真阅读健康资料，尤为用药指导这部分内容，以提高对药物治疗的认知。

1.2.3.4 行动阶段 处于该期的患者已经在规律服用控制癌痛的药物或接受了其他癌痛治疗手段，癌痛药物使用符合WHO 所倡导的三阶梯止痛原则。本组8例患者处在该阶段。此期干预策略为强化社会支持，强化管理，指导减少药物副反应措施，鼓励患者持之以恒。

1.2.3.5 维持阶段 此期患者坚持癌痛治疗已经相对稳定，但仍然需要强化管理及避免退回。对处在该阶段的患者，在沟通时，根据患者疼痛程度及时告知患者调整药物剂量及建议患者到专科门诊治疗。

1.3 评价 由2名护士完成患者入组前、健康教育8周后的评估。评估内容包括：接受疼痛规范治疗的人数；患者疼痛评分，用NRS评价；患者体能评分，用卡氏评分量表（KPS）［4］测评，评分从0～100分成10个等级，得分越高，健康状况越好，得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行数据录入、统计和分析。

2 结 果

2.1 干预前后接受疼痛规范治疗例数 干预前8例规范治疗，干预8周63例规范治疗，见表1。

表1 干预前后患者所处跨理论模型阶段

2.2 干预前后患者癌性疼痛的NRS评分 入组时患者疼痛评分为2～9分，平均6分；干预8周后0～8分，平均3分，见表2。

表2 干预前后患者癌性疼痛的NRS评分比较

2.3 干预前后患者的KPS评分比较 干预前，73例患者的KPS评分平均为（64.3±20.7）分；干预后，73例患者的KPS 评分平均为（70.8±19.1）分；干预前后差值为（6.3±0.8）分，经配对t检验，t＝67.28，P＜0.001。

3 讨 论

3.1 跨理论模型的个体化指导能提高健康教育效果 跨理论模型的核心结构为变化阶段，将人的行为改变过程分为5个主要行为变化阶段，处于不同阶段的个体有不同需求，为健康教育者提供了干预方向。对处于前意向阶段、意向阶段和准备阶段的患者，主要干预策略是意识唤醒、自我再评估、环境再评估，目的是提高患者对癌性疼痛的认知，勇于接受治疗；对处于行动阶段和维持阶段的患者，干预策略主要是强化管理、自我解放和控制，目的是帮助患者获取行为改变需要的知识及技能，提高自我效能，坚持合理化治疗。由于不同阶段干预突出了重点，干预有针对性，做到了符合个体的需求，因此患者愿意听、主动问，打破了常规健康教育的千篇一律性，通过应用跨理论模型的干预，提高了健康教育的效果。本组73例患者中，63例已接受规范镇痛治疗，使疼痛评分明显下降，由于疼痛减轻，患者负性情绪减轻，KPS 评分也明显提高。

3.2 实施跨理论模型个体指导的注意事项 从前意向阶段到行动阶段及维持阶段，需要患者不断转换观念，每当患者达到一个阶段，要乘热打铁，立即着手进行下阶段和行为的转变，使健康教育在癌性疼痛治疗上发挥促进作用；患者的思想是有反复的，因此对处于行动阶段和维持阶段的患者要继续鼓励、指导。本组有10例患者经多次健康教育，仍处于意向、准备阶段，主要原因为该10例患者疼痛程度较轻，均为门诊患者，通过电话访谈可能效果较差，因此，对这些患者要增加健康教育次数，同时对家属进行指导，取得家属支持。

［1］张东燕，游国芹.癌性疼痛68例社区健康教育及护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16（16）：63－64.

［2］钱文茹，陈璐，钱满芹，等.循证健康教育在癌性疼痛病人护理中的 应 用 初 探［J］.中 国 健 康 心 理 学 杂 志，2009，17 （10）：1183－1185.

［3］Prochaska JO，DiClem ente CC.Stages and processes of selfchange in smoking：towards an integrative model of change［J］.J Cons ultClin Psychol，1983，51：390－395.

［4］Karnofsky DA.The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma.Cancer，1948，1：634－656.