胆囊息肉样病变恶性倾向的临床病理分析

唐 阳，许建明，蔡 轶，曹立宇，张超学

安徽医科大学第一附属医院1.消化内科;2.病理科;3.超声医学科，安徽 合肥 230022

胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder)是泛指胆囊黏膜的隆起样病变［1］。随着超声普查的广泛开展，胆囊息肉样病变的人群增加，如何判别胆囊息肉样病变的性质及其处理策略是临床尚未解决的难题。本文在收集我院近5年来经手术病理证实的胆囊息肉样病变的基础上，探讨息肉样病变的临床病理和超声特征的差异，以期寻找胆囊息肉样病变恶性倾向的临床因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2007年1月－2011年12月在我院经手术病理诊断为胆囊息肉的患者356例。男154例，女202例，年龄14～82岁，平均年龄(50.07±13.86)岁。

1.2 方法 设计临床和手术病理资料登记表，收集356例胆囊息肉样病变临床资料，包括年龄、性别、胆道症状(上腹痛、黄疸、恶心呕吐)、有无合并胆囊结石以及手术病理资料。分析各指标与息肉性质的关联。根据手术病理结果将病例分为三组，即假瘤样息肉组、良性腺瘤组、腺瘤伴高级别上皮内瘤变/原位癌组。其中，假瘤样息肉包括胆固醇性息肉、炎性息肉与增生性息肉。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件进行处理。根据资料类型不同，分别采用χ2检验、Fisher 精确检验、非参数秩和检验(Kruskal-Wallis Test)，P＜0.05为差异有统计学意义。对具有统计学意义的指标进行二分类Logistic 回归分析。

2 结果

2.1 临床资料分析 本组356例胆囊息肉样病变中，年龄≥50岁181例(50.8%)，＜50岁175例(49.2%)。在年龄≥50岁组中，假瘤样息肉、良性腺瘤与腺瘤伴高级别上皮内瘤变/原位癌之间的差异有统计学意义(P=0.040)。性别、症状以及是否合并胆囊结石在三组之间无显著性差异(见表1)。

表1 胆囊息肉样病变的临床与病理资料分析［例数(%)］Tab 1 Clinical and pathological data of polypoid lesions of gallbladder［n(%)］

2.2 胆囊息肉手术病理特征分析 在纳入分析的356例胆囊息肉样病变中，病理提示腺瘤伴高级别上皮内瘤变/原位癌9例(2.5%)，良性息肉347例(97.5%)。良性息肉包括假瘤样息肉335例(335/347)、良性腺瘤12例(12/347)。假瘤样息肉组中，胆固醇性息肉324例(324/335)、炎性息肉6例(6/335)、增生性息肉5例(5/335)。良性腺瘤组中，单纯性腺瘤7例(7/12)与腺瘤伴低级别上皮内瘤变5例(5/12)。比较分析腺瘤伴高级别上皮内瘤变/原位癌与良性腺瘤的病理类型(见表2)，发现腺瘤伴高级别上皮内瘤变/原位癌的病理类型主要以乳头状或乳头管状腺瘤为主(OR=17.5，P＜0.01)。

表2 良性腺瘤与腺瘤恶变的病理比较［例数(%)］Tab 2 Comparison of pathological features of benign adenoma and adenoma canceration［n(%)］

在本组资料中，三种息肉之间的息肉大小有统计学差异(χ2=8.596，P=0.014)，其中，良性腺瘤组和腺瘤伴高级别上皮内瘤变/原位癌组的息肉直径较大。在三组息肉中，直径≤0.5 cm的息肉，未发现息肉恶变;息肉直径越大，息肉恶变率越高，当息肉直径≥2 cm时，恶性率≥50.0%(见表3)。

2.3 胆囊息肉的超声征象分析 在本组356例息肉样病变的病例中，行术前超声者345例(96.9%)。术前超声发现息肉者148例，假阴性率为57.1%。本研究中，合并胆囊结石组术前超声检查未发现胆囊息肉183例，假阴性率91%;在未合并胆囊结石组中，术前超声检查未发现胆囊息肉仅14例，假阴性率9.7%。二组间的手术前超声诊断胆囊息肉的假阴性率差异显著(P＜0.01)，提示胆囊结石是影响胆囊息肉超声诊断的重要因素。

结合胆囊息肉的病理诊断，分析术前超声诊断胆囊息肉样病变148例。对回声性质、病灶边界或形态、胆囊壁病变、彩色多普勒血流显像(CDFI)、息肉大小5个常见超声指标进行单因素分析。结果发现息肉的病灶形态或边界、CDFI、息肉大小的差异有统计学意义(P＜0.01)。其中，≥1cm 息肉最多见于良性腺瘤和(或)伴高级别上皮内瘤变/原位癌(见表4)。进一步对上述因素进行多因素分析，仅发现CDFI 指标在预测良恶性息肉的多因素分析中有统计学差异(OR=29.577，P=0.024)，其余指标均不是独立的危险因素(见表5)。

表3 各组息肉样病变的病变大小［例数(%)］Tab 3 Lesion size of polypoid lesions of gallbladder［n(%)］

表4 超声特征预测息肉样病变性质的因素分析［例数(%)］Tab 4 Ultrasound characteristics analysis on predictive factors of polypoid lesions of gallbladder properties［n(%)］

表5 超声特征的多因素回归分析Tab 5 Multivariate regression analysis of ultrasound characteristics

3 讨论

在本文纳入的356例分析资料中，腺瘤伴恶变组的平均年龄明显大于假瘤样息肉组与良性腺瘤组。本组资料中，50.8%的病例资料≥50岁，88.9%的恶性息肉≥50岁，所占比例较其他两组高。经分析发现年龄因素可能是息肉恶变的危险因素(P=0.04)。已有的研究也显示，胆囊息肉恶变年龄的临界值在不同研究中结果不同，但大部分研究认为年龄≥50岁是息肉恶变的危险因素之一［2-5］，提示年龄增大与胆囊息肉性质具有一定的相关性。

本文的手术病理检查结果显示，假瘤样息肉是胆囊息肉最主要的病理类型(335例，94.1%)，胆囊良性腺瘤和恶性息肉分别为12例(3.4%)和9例(2.5%)。在胆囊恶变息肉组中，病理类型主要以乳头状或乳头管状腺瘤为主。息肉恶变与息肉有无蒂、息肉形状、数目均无关，而与息肉大小密切相关。直径≥2 cm 时，恶性率≥50.0%。相关研究还发现［6］，乳头状腺瘤是腺瘤恶变的重要高危因素。恶变的腺瘤直径明显大于良性腺瘤，胆囊息肉≥20 mm 时，胆囊癌变率可达59%［7-8］。

在本项研究资料分析中，术前超声诊断胆囊息肉的敏感率为42.9%(148/345)。在合并胆囊结石组中，术前超声检查的假阴性率为91%;而在未合并胆囊结石组中，术前超声检查的假阴性率为9.7%，提示合并胆囊结石是影响胆囊息肉超声诊断的重要因素。相关研究认为［2］，术前超声诊断胆囊息肉样病变的敏感率为36%～90%，当无胆囊结石时，术前超声诊断率可高达99%。其原因可能在于胆囊黏膜皱襞、附壁小结石均可能被当作息肉，导致息肉检出的假阳性率的产生。因此当发现胆囊结石时，需要从不同方位进行检测，防止部分恶性息肉被遗漏。本研究还发现，CDFI 指标是预测良恶性息肉的危险因素(OR=29.58，P=0.024)。既往的研究也报道［9-10］，胆囊腺瘤与胆囊恶性息肉病灶内可呈现较为丰富的血流分布，CDFI中动脉血流阻力与血流速度可作为诊断胆囊癌的指标。当动脉血流阻力＞0.6 时诊断胆囊癌的灵敏度可达91.7%，特异度可达93.8%;血流速度＞20 cm/s 时诊断胆囊癌的灵敏度为95.2%，特异度为87.5%。其原因是由于肿瘤内血管增生，血供增加，血流量增加，形成胆囊癌CDFI。如何进一步客观量化分析胆囊恶性息肉的CDFI 特征，值得进一步深入研究。

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