老年慢性心衰患者N-末端脑钠肽前体、纤维蛋白原和D-二聚体水平变化的临床意义

彭 瑜，王存选，王 林，刘柏年，杨丽敏

（天津医科大学第二医院干部保健科，天津300211）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是多种病因所致心脏疾病的终末阶段，目前已知在心力衰竭发生、发展过程中伴随着分子-神经内分泌的激活、炎症免疫系统的改变，以及心肌损害和心室重塑等一系列复杂的病理反应。临床研究显示，老年CHF患者存在血栓前高凝状态，且与心衰严重程度密切相关[1]，易并发血栓形成和血栓栓塞事件。本文通过检测老年CHF患者不同纽约心脏协会（NYHA）心功能级别，血浆N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、纤维蛋白原（Fg）和 D- 二聚体（D-D）浓度，以期探讨其与心功能之间的关系及临床意义。

式(9)、式(10)为矿物质体积减少量，式(11)为煤样总孔隙度。式中,φ为煤样孔隙率；φ0为煤样初始孔隙率；φi1、φi2分别为煤样中溶解的方解石、白云石所占的体积百分比；γ为化学反应当量数。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010-2012年在我院干部科住院的老年CHF患者116例，其中男性66例，女性50例，年龄60~92岁，平均（82.3±8.6）岁。入选标准按照Framinham关于CHF的诊断标准确定，并按NYHA心功能分级法进行分组，分为Ⅱ级组（n=31），Ⅲ级组（n=53），Ⅳ级组（n=32）。基础疾病为冠心病、高血压病、糖尿病、心肌病等，排除近期急性冠脉综合征、急性脑血管病、全身免疫性疾病、血液病、严重感染性疾病、肝肾功能不全及恶性肿瘤者，入选时各组均未使用抗凝溶栓等药物治疗。

1.2 方法

1.2.1 血浆Fg、D-D测定 所有入选患者均于晨起基础状态下取静脉血采用免疫比浊法进行测定，全部操作过程由我院生化实验室采用全自动生化分析仪完成。

2.2 各组间血浆Fg、D-D浓度的比较 血浆Fg、D-D浓度随NYHA心功能分级的恶化呈递进性升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料符合正态分布的用±s表示，组间比较采用单因素方差分析。偏态分布资料以中位数（四分位数间距），即[M（Q）]表示，比较采用秩和检验；变量间相关性分析采用Pearson相关或Spearman相关，以P<0.05为差异有统计学意义。

（一）合理评价体系。培育高中生传统文化素养不仅仅要从学校教师、学生的观念上入手，还要将这一观念落脚于实际。这就需要从整个教育系统的评价体系中有所体现，传统文化素养的培育不仅要与课程相结合，还需要建立一套科学合理的评价标准，让其成果得以量化评价。要转变原先的“唯分数”论，应更加注重培育的过程及德育成果。只有将分数和传统文化素养培育成果相结合，才能既保障教学工作、又兼顾素养提升。具体可以从学生的行为、礼貌、诚信等方面进行合理评价，并将评价按比例体现于分数之中。但该评价体系的建立健全还需要很多的探索与实践。

2 结果

2.1 各组间血浆NT-proBNP、LVEF的比较 随着CHF患者NYHA心功能级别的升高，血浆NT-proBNP水平呈上升趋势，LVEF则逐级降低，差异有统计学意义，见表1。

表1 各组间血浆NT-proBNP与LVEF的比较

1.2.2 心功能指标测定 所有入选患者均于次晨空腹取静脉血采取ELISA测定血浆NT-proBNP浓度，并于我院彩超室采用美国GEVIVID彩色多普勒超声诊断仪(探头频率为2.5 MHz)测量患者左室射血分数(LVEF)。

表2 各组间血浆Fg、D-D浓度的比较（±s）

表2 各组间血浆Fg、D-D浓度的比较（±s）

*P<0.05，**P<0.001

例数315332组别Ⅱ级组Ⅲ级组Ⅳ级组FP D-D/(mg/L)0.18±0.100.48±0.140.79±0.163.4300.036*Fg/(g/L)2.54±0.523.39±0.894.48±0.9642.6710.000**

NT-proBNP是由心室肌细胞合成和分泌的心脏激素，以其血浆浓度高、半衰期长、较稳定而被公认为是早期诊断心力衰竭的理想标志物。当心脏功能受损时，r-BNP基因表达增加，心肌中合成的r-BNP增多，其水解产物之一的NT-proBNP分泌代偿性增加，并参与利尿利钠、扩张血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统和抑制交感神经-肾上腺系统等调节作用，在CHF患者心功能代偿期、延缓疾病进程中发挥重要作用。本研究结果显示，随着心衰程度加重血浆NT-proBNP水平明显升高，与Grewal等[3]的研究近似，他们认为这主要与心衰时左室舒张末压和肺毛细血管楔压 (PCWP)增加有关，而NT-proBNP是左室舒张末压升高的独立预测因素，表明NT-proBNP能客观、准确地反映心功能状态，国内吴玲等[4]亦有相似报道。本组资料同时亦观察到，随NYHA心功能分级的增高，LVEF呈逐级下降趋势，且与NT-proBNP显著负相关，分析其可能原因为：由于心力衰竭呈进行性进展过程，心肌及其间质为适应增加的心脏负荷而发生心肌重塑，持续心室重构造成心肌僵硬度增加、心室顺应性减退及泵血功能严重受损，使心脏容量或压力负荷不断增加，激活神经内分泌系统，使血管升压素释放增多，利钠肽系统被激活，引起血液循环中NT-proBNP水平急剧升高，与此同时，左室进行性扩大和收缩功能的逐渐减退，导致心功能进行性恶化，LVEF亦随之降低。本研究结果未显示出在心功能Ⅱ~Ⅲ级组间LVEF有明显差异，而NT-proBNP在各组间改变均较为显著，提示NT-proBNP不仅是反映左室收缩功能较为敏感的指标，而且对慢性心力衰竭的早期诊断、危险分层及预后评估有一定的临床价值，是判断心功能的良好指标。

3 讨论

式(13)右边是标量乘积,左边则是矢量点乘,其中一个是末端距矢量,另一个是在z轴上链延伸的极小量,其点积可以看成是矢量在方向上的投影与的乘积,而在方向即z轴上的投影正好是投影长度的模为dL,因此该式成立.

慢性心力衰竭在老年患者中发病率及病死率均较高，是严重影响老年人生活质量的主要疾病之一[2]，临床上一旦确诊心衰，就逐渐进入一个恶性循环的过程，即使没有新的心肌损害，临床症状处于相对稳定阶段，仍可通过心肌重构的病理变化而使病情不断进展。

2.3 血浆NT-proBNP与Fg、D-D、LVEF的相关分析 以NT-proBNP为应变量，Fg、D-D、LVEF为自变量进行相关分析，显示NT-proBNP与Fg、D-D均呈正相关性（r=0.493、0.449，均 P<0.01)；与 LVEF 呈显著负相关(r=-0.513，P<0.01)。

老年人本身存在增龄性血流动力学异常、神经内分泌系统激活以及凝血-纤溶系统失衡[5]，易并发血栓形成和血栓栓塞事件。研究表明，这与其存在血栓前状态或高凝状态密切相关，而Fg与D-D是反映血栓前高凝状态的较敏感指标。Fg是一种主要由肝脏合成的急性时相反应蛋白，是血浆中含量最高的凝血因子。CHF患者体内大量促炎细胞因子TNF-α、IL-1、IL-6等分泌增加，刺激肝脏合成和分泌Fg增多，血浆高浓度的Fg对凝血系统、血液流变学、血管内皮细胞及血小板聚集均产生巨大影响，它能使全血黏度增高，降低血液流动性，损伤血管内皮细胞，并经GPⅡb-Ⅲa（血小板膜糖蛋白复合物Ⅱb-Ⅲa）与血小板结合，增加血小板的聚集性，导致血液系统呈高凝、持续微小血栓状态。Fg含量升高已被认为是心脑血管血栓性疾病的重要危险因素[6]。D-D是纤维蛋白原在凝血酶的作用下形成纤维蛋白单体，纤维蛋白单体经活化因子X交联后再经纤溶酶降解产生的特异性终末产物，相对分子量约62×103，是纤维蛋白降解产物中的最小片段，其升高反映了机体内继发性纤溶活性增强及高凝状态的存在，在国内外用于急性心脑血管疾病的快速筛选指标[7-8]。本研究结果显示，血浆Fg、D-D浓度随心功能分级的恶化而显著性升高，而作为评价心功能较为敏感的指标NT-proBNP与Fg、D-D亦有良好的相关，提示老年CHF患者随之病情进展其血液系统可能处于血栓前高凝状态，故与心力衰竭的严重程度密切相关，这与国内外的研究结果相符[9-11]。参与CHF患者血栓前高凝状态的可能机制有：（1）CHF时心搏量降低或低血压引起的减压反射激活交感-肾上腺系统，使儿茶酚胺分泌增多，兴奋α1受体，激活血小板并通过其内容物的释放影响纤溶活性。（2）CHF时RAS系统被激活，血管紧张素-Ⅱ(AngⅡ)不仅具有强烈的刺激血小板聚集作用，并能促使血管内皮细胞合成和释放PAI-1增加，阻碍了t-PA激活纤溶酶原的作用，导致微血管血栓形成。（3）CHF时组织缺血缺氧，血管内皮细胞受损，vWF释放增多，以及具有促凝作用的内皮下胶原蛋白暴露，促进血小板的粘附并激活由TF介导的内源性凝血途径，导致机体高凝状态的进展及微血栓的形成。

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老年CHF患者还存在长期卧床、血液粘度及凝固性增高、组织缺血缺氧、血小板激活及血管内皮细胞损伤等多种病理因素，使机体凝血-纤溶系统功能失调而处于高凝状态，增加了血栓形成的危险性。本研究中，笔者在临床观察中很少发生血栓形成和血栓栓塞事件，考虑可能的原因为：（1）本研究的样本例数不多，有待病例进一步积累。（2）CHF患者体内可能存在微血管血栓，临床上容易漏诊、误诊。（3）心衰时，在老年患者体内凝血系统过度激活而产生微血栓的同时，也启动了体内的纤溶系统，形成了血液高凝和继发纤溶亢进的局面，阻碍了血栓形成过程的进一步发展。

综上，对老年CHF患者血浆NT-proBNP、Fg、D-D的含量变化作综合分析，可更加明确地反映心功能状态及其与血栓前状态的关系，不仅能够帮助早期筛查临床高危患者，而且对临床抗凝或抗栓治疗提供客观依据。

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